Statystyka: Śmiertelne wypadki spadochronowe

Wypadki spadochronowe

Teraz, kiedy dla niektórych na praktykę już nieco za zimno, warto poświęcić odrobinę czasu na teorię, jak zawsze opartą - paradoksalnie - na praktyce. Stąd propozycja zapoznania się z przyczynami i czynnikami sprzyjającymi śmiertelnym wypadkom skoczków spadochronowych, w kilku minionych latach. 

W wyszukiwarce bezpieczenstwo.dlapilota.pl - po zaznaczeniu odpowiednich kryteriów, pojawia się 12 wypadków spadochronowych ze skutkiem śmiertelnym. 7 z nich, wydarzyło się w czasie skoków szkolnych.

Jak widać, w zebranych zaleceniach Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, większość dotyczy działalności i procesów w ośrodku szkolenia, ale też bezpośrednimi przyczynami wypadków był najczęściej czynnik ludzki, czyli niewłaściwe czynności wykonane przez skoczka/ ucznia-skoczka. Dlatego tym bardziej, przypominamy o tych zdarzeniach. Warto zapoznać się z ich przyczynami i jednocześnie przestrzec przed popełnieniem podobnych błędów.

Wskazane przez PKBWL przyczyny śmiertelnych wypadków spadochronowych to:

  • Niewłaściwe rozplanowanie podejścia do lądowania

  • Wykonanie zakrętu do lądowania na zbyt małej wysokości

  • Nieadekwatna, zawyżona ocena własnych umiejętności ucznia-skoczka

  • Niewłaściwy dobór czaszy spadochronu użytego do lądowania w trudnym terenie przygodnym

  • Wykonanie serii błędnych manewrów

  • Nieotwarcie z nieustalonych przyczyn czaszy głównej przez ucznia-skoczka

  • Nieotwarcie z nieustalonych przyczyn czaszy zapasowej przez ucznia-skoczka

  • Nieprawidłowe zadziałanie automatu spadochronowego

  • błąd skoczka polegający na zmianie techniki lądowania, w stosunku do poprzednich skoków, poprzez wydłużenie czasu rozpędzania spadochronu w zakręcie (na zmianę wykonania techniki podejścia do lądowania mógł mieć wpływ stan zdrowia skoczka)

  • błąd w technice skoku, polegający na wykonaniu głębokiego zakrętu do lądowania na wysokości niegwarantującej wyrównania toru lotu przed przyziemieniem

  • Nadmierne wytracenie przez ucznia-skoczka wysokości w czasie lotu na otwartej czaszy spadochronu

  • Nieracjonalny manewr – zakręt do lądowania wykonany w kierunku z wiatrem i na zbyt małej wysokości

  • Zablokowanie możliwości otwarcia spadochronu głównego poprzez równoległe zainstalowanie dwóch systemów otwarcia: „na linę” i „na uchwyt”

  • Niewykrycie podczas sprawdzenia ucznia-skoczka przed skokiem zainstalowanego uchwytu wyzwalającego spadochronu głównego

  • Błąd techniki skoku polegający na zainicjowaniu otwarcia spadochronu zapasowego na zbyt małej wysokości

  • Niepodjęcie przez ucznia skoczka próby otwarcia spadochronów

  • Wyłączony automat spadochronowy

  • zamierzone przez ucznia-skoczka wykonanie głębokich zakrętów (spiral) na niebezpiecznie małej wysokości

  • błąd skoczka polegający na niewyczepieniu taśm nośnych czaszy głównej – eliptycznej, o bardzo dużym obciążeniu powierzchni nośnej – niezwłocznie po zidentyfikowaniu nieprawidłowości polegającej na skręceniu linek nośnych i nieotwarcie spadochronu zapasowego


Czynniki sprzyjające wymienionym zdarzeniom:

  • Brak odpowiednich umiejętności niezbędnych do zastosowanej przez skoczka techniki lądowania

  • Duże obciążenie jednostkowe czaszy spadochronu wynoszące około 1,5 lb / sq ft

  • Brak automatu zabezpieczającego AAD (Automatic Activation Device) zamontowanego w spadochronie zapasowym

  • Zastosowanie niewłaściwego uchwytu wyzwalającego spadochronu głównego i liny desantowej wyposażonej w podwójne zawleczki

  • Niewystarczająca wiedza osób prowadzących obsługę techniczną

  • Brak faktycznego nadzoru instruktorskiego nad uczniem-skoczkiem A, podczas skoku zakończonego wypadkiem

  • Brak jednoznacznego poinformowania instruktorów i uczniów-skoczków przez kierownika szkolenia, kto sprawuje bezpośredni nadzór nad poszczególnymi uczniami, podczas skoku

  • Niewielkie doświadczenie instruktorskie osób, które wykonywały czynności instruktorów i niewłaściwe sprawowanie nadzoru nad tymi osobami

  • Brak wystarczającej wiedzy i doświadczenia kierownika szkolenia w zakresie kontroli osób funkcyjnych, stosowania procedur i zasad współdziałania osób w złożonej działalności lotniczej

  • Brak jednoznacznych procedur działania Ośrodka, wynikający z niewłaściwego przeprowadzenia weryfikacji treści dokumentów operacyjnych Ośrodka

  • Przeprowadzenie procesu certyfikacji Ośrodka w sposób nierzetelny przez wszystkich uczestników tego procesu

  • Niewłaściwa organizacja skoków spadochronowych w Ośrodku, wynikająca z braku współpracy pomiędzy uczestnikami działalności, w szczególności między układaczami a instruktorami pobierającymi ułożone spadochrony dla uczniów-skoczków, kierownikiem biura a kierownikiem skoków i kierownikiem szkolenia

  • Zakres wiedzy i umiejętności jaki powinien być przekazany i opanowany przez uczniów-skoczków przed przystąpieniem do pierwszego skoku „na linę”, nie został prawidłowo określony w Programie szkolenia Ośrodka

  • Szkolenie praktyczne naziemne na uprzęży było przeprowadzone tylko w dniu wypadku

  • Brak nadzoru instruktorskiego nad osobą, która nie posiadała świadectwa kwalifikacji skoczka spadochronowego, ani innego uznanego w Polsce odpowiedniego dokumentu zagranicznego

  • Używanie spadochronu o charakterystykach lotu nieodpowiednich dla ucznia-skoczka lub skoczka o niewystarczającym doświadczeniu

  • Stosowanie praktyki postępowania w przypadku skręcenia linek nośnych, dopuszczającej próbę ich rozkręcania, bez względu na parametry czaszy

  • Na powstanie obrotów czaszy miał wpływ: sposób ułożenia spadochronu, nadmierne obciążenie jednostkowe czaszy, otwarcie czaszy przy prędkości większej niż maksymalna.

  • W końcowym etapie opadania mogły wystąpić zaburzenia orientacji i szybkości reakcji lub nawet częściowe zaburzenie świadomości w wyniku wykonanych, wielokrotnie podczas ruchu wirowego niekontrolowanych obrotów ciała


Wśród zaleceń profilaktycznych komisji znalazły się:

  • Cofnięcie uprawnień w zakresie obsługi technicznej spadochronów mechanikowi spadochronowemu, który dopuścił do eksploatacji zestaw spadochronowy, użyty w skoku, w którym nastąpił wypadek

  • Osoby wykonujące skoki spadochronowe powinny zgodnie z przyjętymi procedurami otwierać czasze główne lub w razie konieczności czasze zapasowe na odpowiednich wysokościach. Automat spadochronowy należy traktować jedynie, jako urządzenie zabezpieczające

 

Organizacje i Ośrodki szkolenia lotniczego prowadzące szkolenie spadochronowe: 

  • W programach szkolenia spadochronowego wprowadzić ćwiczenia prowadzące do trwałego opanowania podstawowych umiejętności sterowania lotem czaszy spadochronu w zakresie nie mniejszym niż:

  • Zapoznanie się przez ucznia z właściwościami lotnymi czaszy na wysokości powyżej 500 m AGL i trwałe przyswojenie umiejętności w zakresie:

    • wykonywania zakrętów przy użyciu linek sterowniczych o 90°, 180°; 270° i 360°, w tym lotu z małą prędkością i wykonywania „płaskich” zakrętów przy częściowo ściągniętych linkach sterowniczych; – wykonywania zakrętów przy użyciu tylnych taśm nośnych (z jednoczesnym trzymaniem uchwytów sterowniczych) o 90°, 180°; 270° i 360°

    • kontroli utraty wysokości w trakcie wykonywania zakrętów; Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych Spadochron Safire 149; 26 kwietnia 2008 r.; lotnisko Masłów (EPKA) RAPORT KOŃCOWY Strona 13 z 13

    • przeciągnięcia.

  • Nauka podejścia do lądowania z wykonaniem ostatniego zakrętu o 90° na wysokości około 100m;

  • Wyrównanie podczas lądowania z lotu na wprost przy pełnej prędkości, naturalnej dla danej czaszy;

  • Wyrównanie do lądowania z lotu z małą prędkością;

  • Prawidłowe podejście do lądowania i przyziemienie w odległości nie większej niż 50 metrów od wyznaczonego celu, w różnych warunkach pogodowych (prędkości wiatru).

  • Powyższe zadania i ćwiczenia powinny być opatrzone wskazówkami metodycznymi, wynikającymi z dotychczasowych doświadczeń uzyskanych w trakcie prowadzenia szkolenia uczniów-skoczków, w tym uwzględniające stopniowe zwiększanie poziomu trudności wykonywanych ćwiczeń.

  • Dokonać sprawdzenia spełniania przez kierownika szkolenia, instruktorów (D i E), mechaników (szefa układaczy i układacza), warunków związanych z poziomem wiedzy niezbędnym do posiadania licencji i świadectw kwalifikacji oraz uprawnień do nich wpisanych, poprzez przeprowadzenie stosownych egzaminów

  • Opracować procedurę certyfikacji/dopuszczenia do wykonywania działalności szkoleniowej ośrodków szkolenia spadochronowego adekwatną do rodzaju planowanej/prowadzonej działalności, uwzględniającą między innymi minimalne warunki jakie muszą spełniać osoby prowadzące certyfikację/kontrolę takich ośrodków. W razie konieczności przygotować zmiany w przepisach, które umożliwią prawidłowe przeprowadzanie takich procesów

  • Należy uzupełnić zapis punktu 4.1. pkt. 7 Załącznika 4 Spadochrony Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków, o część odnoszącą się do procedur związanych z wydawaniem i obsługą sprzętu spadochronowego przeznaczonego dla ucznia-skoczka

  • Należy uzupełnić zapis punktu 4.4.2. Załącznika 4 Spadochrony Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków, o wymóg wskazania w liście załadowczej spadochronu głównego, który będzie używany do skoku przez ucznia-skoczka

  • Przeanalizować proces zdobywania i uznawania uprawnień instruktora spadochronowego z uwzględnieniem i rozróżnieniem specjalizacji AFF, szkolenia metodą „na linę”, itp., biorąc pod uwagę istniejące w innych państwach rozwiązania w tym zakresie

 
Miesiąc Liczba wypadków
kwiecień  1
czerwiec  3