Teraz, kiedy dla niektórych na praktykę już nieco za zimno, warto poświęcić odrobinę czasu na teorię, jak zawsze opartą - paradoksalnie - na praktyce. Stąd propozycja zapoznania się z przyczynami i czynnikami sprzyjającymi śmiertelnym wypadkom skoczków spadochronowych, w kilku minionych latach.
W wyszukiwarce bezpieczenstwo.dlapilota.pl - po zaznaczeniu odpowiednich kryteriów, pojawia się 12 wypadków spadochronowych ze skutkiem śmiertelnym. 7 z nich, wydarzyło się w czasie skoków szkolnych.
Jak widać, w zebranych zaleceniach Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, większość dotyczy działalności i procesów w ośrodku szkolenia, ale też bezpośrednimi przyczynami wypadków był najczęściej czynnik ludzki, czyli niewłaściwe czynności wykonane przez skoczka/ ucznia-skoczka. Dlatego tym bardziej, przypominamy o tych zdarzeniach. Warto zapoznać się z ich przyczynami i jednocześnie przestrzec przed popełnieniem podobnych błędów.
Wskazane przez PKBWL przyczyny śmiertelnych wypadków spadochronowych to:
Niewłaściwe rozplanowanie podejścia do lądowania
Wykonanie zakrętu do lądowania na zbyt małej wysokości
Nieadekwatna, zawyżona ocena własnych umiejętności ucznia-skoczka
Niewłaściwy dobór czaszy spadochronu użytego do lądowania w trudnym terenie przygodnym
Wykonanie serii błędnych manewrów
Nieotwarcie z nieustalonych przyczyn czaszy głównej przez ucznia-skoczka
Nieotwarcie z nieustalonych przyczyn czaszy zapasowej przez ucznia-skoczka
Nieprawidłowe zadziałanie automatu spadochronowego
błąd skoczka polegający na zmianie techniki lądowania, w stosunku do poprzednich skoków, poprzez wydłużenie czasu rozpędzania spadochronu w zakręcie (na zmianę wykonania techniki podejścia do lądowania mógł mieć wpływ stan zdrowia skoczka)
błąd w technice skoku, polegający na wykonaniu głębokiego zakrętu do lądowania na wysokości niegwarantującej wyrównania toru lotu przed przyziemieniem
Nadmierne wytracenie przez ucznia-skoczka wysokości w czasie lotu na otwartej czaszy spadochronu
Nieracjonalny manewr – zakręt do lądowania wykonany w kierunku z wiatrem i na zbyt małej wysokości
Zablokowanie możliwości otwarcia spadochronu głównego poprzez równoległe zainstalowanie dwóch systemów otwarcia: „na linę” i „na uchwyt”
Niewykrycie podczas sprawdzenia ucznia-skoczka przed skokiem zainstalowanego uchwytu wyzwalającego spadochronu głównego
Błąd techniki skoku polegający na zainicjowaniu otwarcia spadochronu zapasowego na zbyt małej wysokości
Niepodjęcie przez ucznia skoczka próby otwarcia spadochronów
Wyłączony automat spadochronowy
zamierzone przez ucznia-skoczka wykonanie głębokich zakrętów (spiral) na niebezpiecznie małej wysokości
błąd skoczka polegający na niewyczepieniu taśm nośnych czaszy głównej – eliptycznej, o bardzo dużym obciążeniu powierzchni nośnej – niezwłocznie po zidentyfikowaniu nieprawidłowości polegającej na skręceniu linek nośnych i nieotwarcie spadochronu zapasowego
Czynniki sprzyjające wymienionym zdarzeniom:
Brak odpowiednich umiejętności niezbędnych do zastosowanej przez skoczka techniki lądowania
Duże obciążenie jednostkowe czaszy spadochronu wynoszące około 1,5 lb / sq ft
Brak automatu zabezpieczającego AAD (Automatic Activation Device) zamontowanego w spadochronie zapasowym
Zastosowanie niewłaściwego uchwytu wyzwalającego spadochronu głównego i liny desantowej wyposażonej w podwójne zawleczki
Niewystarczająca wiedza osób prowadzących obsługę techniczną
Brak faktycznego nadzoru instruktorskiego nad uczniem-skoczkiem A, podczas skoku zakończonego wypadkiem
Brak jednoznacznego poinformowania instruktorów i uczniów-skoczków przez kierownika szkolenia, kto sprawuje bezpośredni nadzór nad poszczególnymi uczniami, podczas skoku
Niewielkie doświadczenie instruktorskie osób, które wykonywały czynności instruktorów i niewłaściwe sprawowanie nadzoru nad tymi osobami
Brak wystarczającej wiedzy i doświadczenia kierownika szkolenia w zakresie kontroli osób funkcyjnych, stosowania procedur i zasad współdziałania osób w złożonej działalności lotniczej
Brak jednoznacznych procedur działania Ośrodka, wynikający z niewłaściwego przeprowadzenia weryfikacji treści dokumentów operacyjnych Ośrodka
Przeprowadzenie procesu certyfikacji Ośrodka w sposób nierzetelny przez wszystkich uczestników tego procesu
Niewłaściwa organizacja skoków spadochronowych w Ośrodku, wynikająca z braku współpracy pomiędzy uczestnikami działalności, w szczególności między układaczami a instruktorami pobierającymi ułożone spadochrony dla uczniów-skoczków, kierownikiem biura a kierownikiem skoków i kierownikiem szkolenia
Zakres wiedzy i umiejętności jaki powinien być przekazany i opanowany przez uczniów-skoczków przed przystąpieniem do pierwszego skoku „na linę”, nie został prawidłowo określony w Programie szkolenia Ośrodka
Szkolenie praktyczne naziemne na uprzęży było przeprowadzone tylko w dniu wypadku
Brak nadzoru instruktorskiego nad osobą, która nie posiadała świadectwa kwalifikacji skoczka spadochronowego, ani innego uznanego w Polsce odpowiedniego dokumentu zagranicznego
Używanie spadochronu o charakterystykach lotu nieodpowiednich dla ucznia-skoczka lub skoczka o niewystarczającym doświadczeniu
Stosowanie praktyki postępowania w przypadku skręcenia linek nośnych, dopuszczającej próbę ich rozkręcania, bez względu na parametry czaszy
Na powstanie obrotów czaszy miał wpływ: sposób ułożenia spadochronu, nadmierne obciążenie jednostkowe czaszy, otwarcie czaszy przy prędkości większej niż maksymalna.
W końcowym etapie opadania mogły wystąpić zaburzenia orientacji i szybkości reakcji lub nawet częściowe zaburzenie świadomości w wyniku wykonanych, wielokrotnie podczas ruchu wirowego niekontrolowanych obrotów ciała
Wśród zaleceń profilaktycznych komisji znalazły się:
Cofnięcie uprawnień w zakresie obsługi technicznej spadochronów mechanikowi spadochronowemu, który dopuścił do eksploatacji zestaw spadochronowy, użyty w skoku, w którym nastąpił wypadek
Osoby wykonujące skoki spadochronowe powinny zgodnie z przyjętymi procedurami otwierać czasze główne lub w razie konieczności czasze zapasowe na odpowiednich wysokościach. Automat spadochronowy należy traktować jedynie, jako urządzenie zabezpieczające
Organizacje i Ośrodki szkolenia lotniczego prowadzące szkolenie spadochronowe:
W programach szkolenia spadochronowego wprowadzić ćwiczenia prowadzące do trwałego opanowania podstawowych umiejętności sterowania lotem czaszy spadochronu w zakresie nie mniejszym niż:
Zapoznanie się przez ucznia z właściwościami lotnymi czaszy na wysokości powyżej 500 m AGL i trwałe przyswojenie umiejętności w zakresie:
wykonywania zakrętów przy użyciu linek sterowniczych o 90°, 180°; 270° i 360°, w tym lotu z małą prędkością i wykonywania „płaskich” zakrętów przy częściowo ściągniętych linkach sterowniczych; – wykonywania zakrętów przy użyciu tylnych taśm nośnych (z jednoczesnym trzymaniem uchwytów sterowniczych) o 90°, 180°; 270° i 360°
kontroli utraty wysokości w trakcie wykonywania zakrętów; Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych Spadochron Safire 149; 26 kwietnia 2008 r.; lotnisko Masłów (EPKA) RAPORT KOŃCOWY Strona 13 z 13
przeciągnięcia.
Nauka podejścia do lądowania z wykonaniem ostatniego zakrętu o 90° na wysokości około 100m;
Wyrównanie podczas lądowania z lotu na wprost przy pełnej prędkości, naturalnej dla danej czaszy;
Wyrównanie do lądowania z lotu z małą prędkością;
Prawidłowe podejście do lądowania i przyziemienie w odległości nie większej niż 50 metrów od wyznaczonego celu, w różnych warunkach pogodowych (prędkości wiatru).
Powyższe zadania i ćwiczenia powinny być opatrzone wskazówkami metodycznymi, wynikającymi z dotychczasowych doświadczeń uzyskanych w trakcie prowadzenia szkolenia uczniów-skoczków, w tym uwzględniające stopniowe zwiększanie poziomu trudności wykonywanych ćwiczeń.
Dokonać sprawdzenia spełniania przez kierownika szkolenia, instruktorów (D i E), mechaników (szefa układaczy i układacza), warunków związanych z poziomem wiedzy niezbędnym do posiadania licencji i świadectw kwalifikacji oraz uprawnień do nich wpisanych, poprzez przeprowadzenie stosownych egzaminów
Opracować procedurę certyfikacji/dopuszczenia do wykonywania działalności szkoleniowej ośrodków szkolenia spadochronowego adekwatną do rodzaju planowanej/prowadzonej działalności, uwzględniającą między innymi minimalne warunki jakie muszą spełniać osoby prowadzące certyfikację/kontrolę takich ośrodków. W razie konieczności przygotować zmiany w przepisach, które umożliwią prawidłowe przeprowadzanie takich procesów
Należy uzupełnić zapis punktu 4.1. pkt. 7 Załącznika 4 Spadochrony Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków, o część odnoszącą się do procedur związanych z wydawaniem i obsługą sprzętu spadochronowego przeznaczonego dla ucznia-skoczka
Należy uzupełnić zapis punktu 4.4.2. Załącznika 4 Spadochrony Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków, o wymóg wskazania w liście załadowczej spadochronu głównego, który będzie używany do skoku przez ucznia-skoczka
Przeanalizować proces zdobywania i uznawania uprawnień instruktora spadochronowego z uwzględnieniem i rozróżnieniem specjalizacji AFF, szkolenia metodą „na linę”, itp., biorąc pod uwagę istniejące w innych państwach rozwiązania w tym zakresie
| Miesiąc | Liczba wypadków |
| kwiecień | 1 |
| czerwiec | 3 |
| lipiec | 4 |
| sierpień | 2 |
| wrzesień | 1 |
| październik | 1 |