Powtarzająca się nieregularnie usterka odwracaczy ciągu silników samolotu Boeing 737-500 SP-LKD 161/10 i 211/10

Lokalizacja

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 161/08 i 211/08

Miejsce zdarzenia: lotnisko Warszawa - Okęcie (EPWA)
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Boeing 737-500
Znaki rejestracyjne: SP-LKD

Przyczyna incydentu:
Przyczynami obu tych incydentów, polegających na powtarzającej się nieregularnie przez
okres ponad miesiąca usterce odwracaczy ciągu lewego i prawego silnika były:
1. W przypadku lewego silnika (zdarzenie 161/08) – usterka bloku EAU (Engine Accesory
Unit – Zespół Agregatów Silnika) z nieustalonego powodu,
2. W przypadku prawego silnika (zdarzenie 211/08) – usterka bloku EAU (bloku „nowego” -
po jego wymianie w wyniku zdarzenia 161/08) z nieustalonego powodu,
3. W obu przypadkach – nakładający się na usterkę bloku EAU i występujący nieregularnie
defekt bezpiecznika hydraulicznego z nieustalonego powodu.

Okoliczności sprzyjające zdarzeniu:
1. Nieregularność występowania usterek bloku EAU i nakładanie się na nie nieregularnie
defektu bezpiecznika hydraulicznego, utrudniające identyfikację zjawiska,
2. Brak kompleksowego, analitycznego podejścia do zapisów o usterkach, wynikający z
krótkiej rotacji samolotów między rejsami i traktowania każdego zapisu jako nowego
zdarzenia.

Zalecenia profilaktyczne:
PKBWL akceptuje działania profilaktyczne podjęte przez PLL „LOT” SA:
Omówienie przypadku powtarzalności usterki odwracaczy ciągu na samolocie SP-LKD
podczas okresowych szkoleń personelu technicznego dla przypomnienia zasad postępowania
przy powtarzających się usterkach z położeniem nacisku na wnikliwość analizy przy ich
kwalifikacji.
PKBWL nie formułuje zaleceń profilaktycznych.