Lokalizacja
Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 126/07
Miejsce zdarzenia: FIR Warszawa (EPWW)
Państwo: Polska
Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot A320 / samolot Boeing 737-500
Znaki rejestracyjne: HA-LPF / -
Przyczyna incydentu:
1. Przekroczenie w dużym stopniu (o 40%) pojemności sektora BD i związane z tym obciążenie pracą, co wpłynęło na ograniczoną percepcję kontrolera ruchu lotniczego i zbyt późną reakcję na sytuację konfliktową między samolotami.
2. Wydanie zezwolenia wznoszenia dla załogi samolotu A320 nie zawierającego warunków zajęcia FL360 bez ciągłego monitorowania przez kontrolera ruchu lotniczego naboru wysokości.
3. Brak informacji o potencjalnym konflikcie dla załóg samolotów.
4. Zbyt późna i nieadekwatna do zaistniałej sytuacji podjęta próba rozwiązania konfliktu.
Zalecenia profilaktyczne (zaakceptowane przez PKBWL):
1. Poinformowanie personelu AAC EPWW o szczegółach zdarzenia w kontekście prawidłowego wydawania zezwoleń z zachowaniem marginesu bezpieczeństwa tj. nieprzewidzianego wzrostu ruchu lotniczego.
2. Zwrócenie uwagi personelowi operacyjnemu Działu Kierowników Zmian ATM na odpowiednie wczesne reagowanie na wzrost intensywności ruchu lotniczego w poszczególnych sektorach AAC
Proponowane przez PKBWL:
Polska Agencja Żeglugi Powietrznej:
3. Wprowadzić do właściwych dokumentów regulacje dotyczące zasad łączenia/dzielenia sektorów kontroli ruchu lotniczego na podstawie prognoz zajętości przestrzeni powietrznej.
Przewoźnicy Lotniczy:
4. Przypomnieć personelowi latającemu o obowiązku zgłaszania do służb ruchu lotniczego manewrów wykonywanych według wygenerowanej przez system zapobiegania kolizjom w powietrzu ACAS
5. Przypomnieć załogom statków powietrznych o obowiązku składania wypełniania formularzy zgłoszenia zdarzeń lotniczych ATIR i/lub ASR.
| Załącznik | Wielkość |
|---|---|
| 2007_126_U.pdf | 214.96 KB |