Lokalizacja
Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 613/09
Miejsce zdarzenia: lotnisko Kętrzyn - Wilamowo (EPKE)
Państwo: Polska
Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot PZL-104MF Wilga 2000 / samolot Socata Morane MS 893 E
Znaki rejestracyjne: SN-42YG / SP-NKA
Przyczyna incydentu:
1.  Niewłaściwa obserwacja przez obu pilotów płaszczyzny ruchu naziemnego w pobliżu dróg
startowych polegająca na:
•  zaprzestaniu obserwacji samolotu na drodze startowej 25 przez pilota samolotu Morane
przed wkołowaniem na jej płaszczyznę,
•  przedwczesne zakończenie obserwacji przez pilota samolotu PZL 104 pozycji samolotu
Morane.
2.  Utrata przez pilota samolotu Morane  świadomości sytuacyjnej, co doprowadziło do
opuszczenia drogi startowej 33 po dobiegu w drogę kołowania i przekołowanie przez drogę
startową 07/25.
3.  Niewłaściwe oznaczenie dróg startowych i drogi kołowania lotniska w dniu zdarzenia. 
Okoliczności sprzyjające:
1. Wybór przez pilota samolotu PZL 104MF Wilga 2000 drogi startowej 25 do wykonania
operacji startu, pomimo  wiatru z kierunku 300 – 320o
 i wykorzystywanej przez inne statki
powietrzne
w tym dniu drogi startowej 33.
2. Ukształtowanie terenu lotniska. 
Zalecenia profilaktyczne:
Biuro lotnictwa Straży Granicznej
1.  Wprowadzić, w miarę możliwości, zasadę obserwacji (monitorowania) pola wzlotów
i przestrzeni powietrznej lotnisk/lądowisk (w szczególności tam, gdzie nie jest zapewniana
służba ruchu lotniczego) przez osobę z personelu Wydziału Lotniczego posiadająca co
najmniej łączność radiotelefoniczną z załogą statku powietrznego lotnictwa Straży
Granicznej.
2.  Rozważyć możliwość zastosowania rejestratorów korespondencji radiotelefonicznej
(na częstotliwości lotniskowej oraz prowadzonej przez załogi statków powietrznych
i personel Wydziałów Lotniczych) w lotnictwie Straży Granicznej.
Urząd Lotnictwa Cywilnego
3.  W trakcie przeprowadzania kontroli lotnisk bez nawierzchni sztucznej, zwracać szczególną
uwagę na ich właściwe oznaczenie. Przed wydaniem zezwolenia na pokazy lotnicze
sprawdzać aktualny stan oznaczeń lotniska.
4.  Rozważyć dokonanie zmiany w wytycznych Nr 2 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego
w sprawie zasad organizacji i prowadzenia pokazów lotniczych poprzez dodanie
uregulowań:
•  dotyczących zobowiązania organizatora pokazów lotniczych do zabezpieczenia służb
ruchu lotniczego, także w dniach przylotów i odlotów statków powietrznych;
•  uwzględniających również takie elementy jak odprawy organizacyjne przed, w dniu i po
pokazach lotniczych;
•  dotyczących obowiązku konsultacji spraw organizacyjnych, przygotowania
i przeprowadzenia pokazów lotniczych z przedstawicielami wszystkich
jednostek/organizacji/służb - prowadzącymi działalność na danym lotnisku – w celu
zapewnienia właściwego przepływu informacji o zabezpieczeniu lotów i imprez. 
Zarządzający lotniskiem
5.  Uzupełnić informacje zawarte w AIP VFR Polska dotyczące lokalizacji drogi kołowania
(nie używana DS 17/35) z zamieszczeniem uwagi o konieczności przekołowania przez
drogę startową 07/25.
6.  Wprowadzić zasadę uczestniczenia przedstawicieli wszystkich jednostek/organizacji/służb -
prowadzących działalność na danym lotnisku w spotkaniach organizacyjnych dotyczących
szczegółowych uzgodnień w zakresie zasad bezpieczeństwa i organizacji ruchu lotniczego.
| Załącznik | Wielkość | 
|---|---|
| 2009_613_U.pdf | 69.64 KB |