IFR

Tytuł opracowania: Raport Końcowy z poważnego incydentu samolotu Boeing 757-200 z dnia 31 grudnia 2005r.

Miejsce zdarzenia: Warszawa-Okęcie
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Boeing 757-200
Znaki rejestracyjne: SP-FVP

Numer akt: 291/05

Powiązane raporty:
Analiza zapisu rejestratora DFDR 2005_291_Z1.pdf
Ekspertyza techniczna 2005_291_Z2.pdf

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 289/05

Miejsce zdarzenia: FIR Warszawa
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Airbus 319
Znaki rejestracyjne: OH-LVD

Przyczyna incydentu:
Błąd krl polegający na nie zauważeniu błędnie powtórzonego przez załogę FIN803 polecenia zniżania do FL320 zamiast FL340.

Zalecenia profilaktyczne:
Służby Ruchu Lotniczego uważnie słuchać powtórzeń zezwoleń załóg statków powietrznych w celu ich natychmiastowego poprawienia w przypadku wystąpienia błędnego powtórzenia.

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 284/05

Miejsce zdarzenia: Warszawa-Okęcie
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot ATR-72
Znaki rejestracyjne: brak.

Przyczyna incydentu:
Nieprecyzyjne sformułowanie zezwolenia organu kontroli ruchu lotniczego.

Zalecenia profilaktyczne:
Zdarzenie omówić z kontrolerami ruchu lotniczego organu kontroli ruchu lotniczego lotniska (TWR EPWA).

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 280/05

Miejsce zdarzenia: Warszawa-Okęcie
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot ATR-72
Znaki rejestracyjne: brak

Przyczyna incydentu:
Nie zastosowanie się przez załogę samolotu do zezwolenia organu służby ruchu lotniczego lotniska EPWA.
Okolicznością sprzyjającą była zmiana konfiguracji pola manewrowego lotniska.

Zalecenia profilaktyczne:
1. Analizować bezpośrednio przed lotem aktualną konfigurację pola manewrowego lotniska.
2. Omówić zdarzenie z pilotami.

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 263/05

Miejsce zdarzenia: Frankfurt nad Menem
Państwo: Niemcy

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Boeing 767
Znaki rejestracyjne: SP-LPE

Przyczyna incydentu:
Błąd w nawigacyjnej ocenie pozycji samolotu podczas inicjacji zakrętu spowodowany przeniesieniem całości uwagi załogi na podstawowe parametry lotu ze względu na odmienną konfigurację przyrządów samolotu SP-LPE od pozostałych egzemplarzy B767.

Zalecenia profilaktyczne:

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 260/05

Miejsce zdarzenia: przestrzeń powietrzna Republiki Niemieckiej
Państwo: Niemcy

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Boeing 737-55D
Znaki rejestracyjne: SP-LKB

Przyczyna incydentu:
Duża prędkość ostatniej fazy wznoszenia (2000-2500 stóp/min - za zgodą ATS) samolotu Boeing 737. Powyższy manewr spowodował wypracowanie przez pokładowy system zapobiegania kolizjom ACAS II manewru doradczego, zgodnie z jego właściwościami.

Zalecenia profilaktyczne:

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 175/05

Miejsce zdarzenia: Warszawa-Okęcie
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Boeing B-767/300
Znaki rejestracyjne: SP-LPB

Przyczyna incydentu:
Komisja Badania Zdarzeń Lotniczych PLL LOT SA po przeprowadzonym badaniu incydentu lotniczego stwierdza, że przyczyn wystąpienia sygnalizacji "LE SLATS ASSYMETRY" była niezgodnośc położenia prawych zewnętrznych slotów z lewymi zewnętrznymi. Sygnalizacja ta nie odzwierciedla rzeczywistej konfiguracji samolotu.

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 169/05

Miejsce zdarzenia: przestrzeń powietrzna Republiki Słowenii
Państwo: Słowenia

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Embraer 145
Znaki rejestracyjne: SP-LGL

Przyczyna incydentu:
Zbyt późna reakcja kontrolera ruchu lotniczego, co doprowadziło do naruszenia minimów separacji i spowodowało wygenerowanie przez system ACAS poleceń wykonania manewrów w celu uniknięcia kolizji samolotów w powietrzu.

Zalecenia profilaktyczne:
Nadzór lotniczy Republiki Słowenii według własnych ustaleń .

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 168/05

Miejsce zdarzenia: FIR Warszawa
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: samoloty Airbus 321 / Boeing 737-300 / Airbus 321 / Airbus 320
Znaki rejestracyjne: OY-VKD / TS-IEE / SE-RDP / 5B-DBC

Przyczyna incydentu:
1. Błędna analiza sytuacji powietrznej, czego wynikiem było doprowadzenie do niebezpiecznych zbliżeń samolotów w powietrzu.

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 92/05

Miejsce zdarzenia: Warszawa-Okęcie
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Boeing 737-300
Znaki rejestracyjne: D-ABEB

Przyczyna incydentu:
Komisja ze względu na brak materiałów z Przedsiębiorstwa Państwowego „Porty Lotnicze” nie mogła jednoznacznie określić przyczyny incydentu.
Prawdopodobną przyczyną było naruszenie strefy bezpieczeństwa drogi startowej przez kierowcę zespołu holującego.

Zalecenia profilaktyczne: