Powtarzająca się usterka układu sterowania sterem wysokości w samolocie ATR-72/200 SP-LFB spowodowana zużyciem częsci i nieprawidłowym serwisem 451/08 i 542/08

Lokalizacja

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 451/08 i 542/08

Miejsce zdarzenia: lotnisko Lwów (LWO) i lotnisko Wrocław - Strachowice (EPWR)
Państwo: Ukraina/Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot ATR-72/200
Znaki rejestracyjne: SP-LFB

Przyczyna incydentu:
Najbardziej prawdopodobnymi przyczynami obu tych incydentów, polegających na
rozłączeniu mechanizmu połączenia segmentów steru wysokości w układzie sterowania sterem
wysokości (Pitch Uncoupling Mechanism - PUM) było:
1. Wystąpienie zmęczeniowych mikropęknięć stożkowej części bolca w tym mechanizmie,
spowodowane uszkodzeniem a następnie zniszczeniem kadmowej warstwy zabezpieczającej
jego powierzchnie;
2. Dopuszczenie do powstania nadmiernych luzów w układzie sterowania sterem wysokości,
które prowadziły do przekroczeń siły niezbędnej do aktywacji rozłączenia PUM;
3. Wadliwe wykonanie naprawy PUM, zakończonej w dniu 18 lutego 2008 r.

Okoliczności sprzyjające zdarzeniu:
1. Nie raportowanie przez załogi lotnicze i personel techniczny o wcześniejszych przypadkach
występowaniu zjawiska rozłączania PUM (brak odpowiednich raportów ASR/GSR w roku
2008 z analogicznych zdarzeń, jakie miały miejsce na tym samym samolocie 10 kwietnia, 30
kwietnia i 18 maja 2008 r.), co utrudniło podjęcie dostatecznie wczesnych analiz i
skutecznych działań profilaktyczno-zapobiegawczych,
2. Nie powiadamianie PKBWL o powtarzalnym występowaniu zjawiska rozłączenia PUM na
samolocie SP-LFB przed zgłoszeniem zdarzeń 451/08 i 542/08.

Zalecenia profilaktyczne:
PKBWL akceptuje działania profilaktyczne podjęte przez EuroLOT SA:
1. Powiadomienie załóg o zdarzeniu,
2. Wprowadzenie tematu raportowania zdarzeń i użycia druków ASR/GSR jako cyklicznego
podczas szkoleń okresowych załóg lotniczych,
3. Monitorowanie samolotu SP-LFB na okoliczność dalszego występowania zdarzeń
rozłączenia PUM, ze zleceniem, w razie ich zaistnienia, weryfikacji luzów, mikropęknięć,
ochrony antykorozyjnej i zmęczeniowego zużycia części.
4. Powiadomienie zarządu EuroLOT SA, Działu Techniki oraz Działu Kontroli Jakości o
wynikach badania zdarzenia.
PKBWL nie formułuje zaleceń profilaktycznych.