Błędy załogi podczas podeścia do lądowania samolotu ATR-42/320 SP-KCN i przerwanie manewru 72/08

Lokalizacja

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 72/08

Miejsce zdarzenia: lotnisko Galway (EICM)
Państwo: Irlandia

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot ATR-42/300
Znaki rejestracyjne: SP-KCN

Przyczyna incydentu:
Nieprawidłowe wykonanie procedury podejścia do lądowania polegające na:
1) rozpoczęciu podejścia do lądowania w odległości 13NM równolegle do osi pasa do lądowania bez stabilizacji w Localizer ILS
2) przekroczeniu minimalnej wysokości bezwzględnej dla obszaru (AMA) o 2500 ft (w sektorze, dla którego minimalna bezpieczna wysokość wynosi 4100 ft)

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu incydentu były:
- nieprzeprowadzenie przez kapitana-pilota lecącego (PF) briefingu do lądowania
- niewywołanie przez PF Approach Check List
- rozpoczęcie segmentu podejścia końcowego pez warunków stabilizacji w ILS
- rozpoczęcie zniżania poniżej ostatniej nakazanej wysokości lotu (2500 ft)
- zignorowanie prawidłowych wskazań automatycznego radiokompasu
- niewykorzystanie systemów radionawigacji obszarowej dla określenia lub potwierdzenia pozycji samolotu
- ignorowanie ostrzeżeń PNF o nieprawidłowej pozycji samolotu
- słaby poziom PF komunikacji w języku anielskim

Inne nieprawidłowości ustalone w trakcie badania:
- nieprzeprowadzenie z F/o odprawy przedlotowej pomimo, że był to pierwszy lot F/o na lotnisko Galway
- samodzielne prowadzenie operacyjnego planu lotu bez możliwości wglądu do niego przez F/o
- samodzielna zmiana konfiguracji do lądowania przez PF bez poinformowania o tym zamiarze PNF

Zalecenia profilaktyczne:
- wstrzymanie załogi od wykonywania lotów do chwili wyjaśnienia incydentu
- przeprowadzenie w WEA S.A. szkolenia ze szczególnym uwzględnieniem CRM i ewakuacji
- incydentu z całym personelem lotniczym WEA S.A.
- sprawdzenie kapitana w kabinie treningowej i wykonanie lotu z instruktorem

W stosunku do kapitana:
1) poddanie egzaminowi ze znajomości języka angielskiego na poziomie wymaganym w międzynarodowych przewozach lotniczych (poziom 4 ICAO)
2) poddanie badaniom psychologicznym, którcyh celem będzie określenie możliwości współpracy w załodze wieloosobowej ze szczególnym uwzględnieniem pełnionej funkcji dowódcy
3) poddanie egzaminowi teoretycznemu na poziomie ATPL z zakresu: radionawigacja, prawo lotnicze, procedury operacyjne oraz człowiek-możliwości-ograniczenia
4) sprawdzenie w kabinie treningowej z egzaminatorem ULC

W stosunku do przewoźnika White Eagle Aviation S.A.:
5) przeprowadzenie audytu operatora pod kątem szkoleń okresowych pilotów wymaganych przepisami JAR-OPS 1
6) rozważenie wprowadzenia systemu ciągłej obiektywnej kontroli lotu (Flight Data Monitoring)

W stosunku do firmy EuroLOT S.A.:
7) przeprowadzenie audytu pod kątem selekcji, szkolenia i praktyki na linii kandydatów na dowódcę samolotu ATR

Do czasu wykonania:
- zaleceń 2,3,4 zaleca się wstrzymanie pilota w pełnieniu funkcji kapitana w załodze wieloosobowej
- zalecenia 1 proponuje się wprowadzenie ograniczenia w wykonywaniu lotów do terytorium Polski w załodze polskojęzycznej