Uchwała dot. śmiertelnego wypadku śmigłowca Mi-2 Plus SP-ZXC w warunkach znacznego spadku widzialności 80/09

Data zdarzenia: 
17 February, 2009 - 07:40

Lokalizacja

Poland
51° 4' 27.264" N, 16° 28' 12.18" E

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 80/09

Miejsce zdarzenia: Jarostów, woj. dolnośląskie
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: śmigłowiec Lotniczego pogotowia ratunkowego Mi-2 Plus
Znaki rejestracyjne: SP-ZXC

Przyczyna wypadku:
1. Brak ustawienia wysokości bezpiecznej na radiowysokościomierzu RW-3, w wyniku,
czego nie generował on sygnałów ostrzegawczych;
2. Wlot śmigłowca w strefę nagle pogarszających się, nieprognozowanych warunków
atmosferycznych, co uniemożliwiło kontynuację lotu z widzialnością ziemi;
3. Niewłaściwy manewr pilota mający na celu opuszczenie strefy trudnych warunków
atmosferycznych polegający na zniżaniu z zamiarem nawiązania kontaktu
wzrokowego z ziemią.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:
1. Zbyt późna decyzja o przerwaniu zadania;
2. Małe doświadczenie pilota w lotach według przyrządów w trudnych warunkach
atmosferycznych;
3. Niepełne wykorzystanie możliwości monitorowania warunków atmosferycznych na
etapie planowania lotu;
4. Niewystarczający sposób opracowania i prezentacji prognozy przez Biuro IMGW
nieuwzględniającej możliwości nagłego pogorszenia się warunków atmosferycznych;
5. Brak w „Instrukcjach Operacyjnych” SP ZOZ Lotniczego Pogotowia Ratunkowego
procedur dotyczących działania załóg po wlocie w strefę pogarszających się warunków
atmosferycznych.

Zalecenia profilaktyczne:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi
w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie następujących zaleceń
profilaktycznych:
1. Przeanalizować pracę i usprawnić działanie systemu dostarczania wiarygodnych informacji
o prognozach i stanie pogody pilotom LPR;
2. Rozpatrzyć możliwość wprowadzenia szkolenia załóg w lotach bez widzialności ziemi
według przepisów IFR;
3. Okoliczności zdarzenia wykorzystać w czasie szkoleń pilotów LPR zwłaszcza w zakresie
postępowania w sytuacji nagłego pogorszenia się warunków atmosferycznych;
4. Wprowadzić do Instrukcji Operacyjnej Lotniczego Pogotowia Ratunkowego (Zbiór
Procedur Operacyjnych), procedur w zakresie przerywania zadania i działania załogi w
przypadku wlotu załogi w warunki atmosferyczne poniżej posiadanego minimum.
5. Przestrzegać obowiązku wykonywania lotów w twardych hełmach lotniczych przez załogi
śmigłowców LPR.

ZałącznikWielkość
2009_80_U.pdf71.33 KB
comments powered by Disqus