Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 1136/11
Miejsce zdarzenia: Olsztyn
Państwo: Polska
Rodzaj i typ statku powietrznego: śmigłowiec Eurocopter EC 135 P2+
Znaki rejestracyjne: SP-HXD
Przyczyna incydentu:
Przyczyną incydentu był błąd pilota, polegający na szybkim zmniejszeniu dźwignią skoku
i mocy, skoku ogólnego wirnika głównego, wykonywaniu zbyt energicznych i za obszernych
ruchów drążkiem sterowym podczas likwidacji pochylenia śmigłowca oraz niekontrolowaniu
wskazań momentu masztu MMO podczas przyziemienia.
Okoliczności sprzyjające zaistnieniu incydentu:
− Lądowanie pod słońce, utrudniające obserwację przyrządów w kabinie śmigłowca;
− Nadmierna koncentracja pilota na miejscu przyziemienia;
− Zmienny wiatr przyziemny, w porywach do 26 węzłów.
Zalecenia profilaktyczne:
PKBWL akceptuje następujące zastosowane środki profilaktyczne:
− Zapoznanie ze zdarzeniem personelu latającego SP ZOZ LPR.
oraz zaproponowane zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:
W celu poprawnej diagnostyki przekroczeń rejestrowanych przez system UMS/PGS, należy
zakupić specjalny program graficzny do odczytu danych z UMS/PGS. Pozwoli to w przyszłości
na prowadzenie wnikliwej analizy zarejestrowanych przekroczeń, wyciąganie poprawnych
wniosków profilaktycznych oraz wykorzystywanie wykresów podczas szkoleń okresowych.