Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 403/07, 510/07 i 502/08
Miejsce zdarzenia: start z lotniska EPWA / rozbieg na lotnisku EPKT / po starcie z lotniska EPWA
Państwo: Polska
Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Embraer 145
Znaki rejestracyjne: SP-LGD
Przyczyną wszystkich incydentów była:
Usterka paneli elektrycznej (w angielskojęzycznej dokumentacji samolotu występującej pod
nazwami: Electrical System Panel / Overhead Panel / Module Assemble) o numerze
145-21325-407 powodująca wyświetlanie komunikatu ELECTRICAL EMERGENCY ABNORMAL
TRANSFER. W rzeczywistości nie było niesprawności układów elektrycznych uzasadniających
wyświetlanie ww. komunikatu.
Ponadto w przypadku incydentu nr 403/07 dodatkową, drugą przyczyną była:
Błędna realizacja procedury ELECTRICAL EMERGENCY ABNORMAL TRANSFER przez pilota
wykonującego procedurę i niewychwycenie tego błędu przez pilota monitorującego jej
wykonanie.
Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu drugiej przyczyny w incydencie nr 403/07 były:
- dodatkowy stres spowodowany brakiem w QRH pilota (QRH = Quick Reference
Handbook – lista czynności kontrolnych) strony zawierającej stosowną procedurę,
- nieprecyzyjny, mogący wprowadzić załogę w błąd, zapis stosownej procedury zawartej
w QRH.
Zalecenia profilaktyczne:
1) Doprecyzowanie procedury ELECTRICAL EMERGENCY ABNORMAL TRANSFER, zawartej
w QRH,
2) Przygotowanie biuletynu informacyjnego dla personelu lotniczego działu floty EMB 145,
3) Omówienie zaistniałych przypadków podczas szkoleń okresowych pilotów oraz
personelu technicznego.