Opis: 16.05.2022 r. ok godz. 09:00 w sektorze TC L FIR EPWW2 loty wykonywały, między innymi, dwa samoloty: EMBRAER ERJ170 - 200 (SP-LIA), oraz AIRBUS A321 (HA-LVR). O godz. 08:59:30 krl GAT ACC3 wydał zezwolenie na zniżanie samolotu Airbus do FL 230, ale nie wprowadził nowej wartości zezwolonego poziomu lotu (CFL4) do systemu PEGASUS_21. Samolot Airbus wykonywał lot na FL 360, a samolot Embraer na FL 350, a trasy ich lotu były zbieżne pod kątem około 50°. Wzajemne położenie samolotów w czasie wydania tego zezwolenia nie zapewniało ich minięcia się z zachowaniem wymaganych separacji 5 NM w poziomie lub 1000 ft w pionie.
Cztery sekundy później od połączonego sektora TC, za który odpowiadał krl ACC, oddzielony został sektor C. W rejonie strefy TS26 widoczny był ruch wojskowych statków powietrznych. Powyższe zdarzenia mogły rozpraszać uwagę kontrolera w czasie zdarzenia. O godz. 9:00:13, po upływie 43 s od wydania zezwolenia na zniżanie samolotu Airbus, system PEGASUS_21 wygenerował ostrzeżenie STCA5 dla samolotów Airbus i Embraer. Cztery sekundy później krl ACC podjął działania w celu rozwiązania sytuacji konfliktowej. Nakazał on załodze samolotu Airbus utrzymywanie FL 360, a załodze samolotu Embraer natychmiastowe zniżanie do FL 330, co załoga potwierdziła. Załoga samolotu Airbus dwukrotnie upewniała się co do zmiany zezwolenia na zniżanie do FL 230. Na ponowne zapytanie od załogi samolotu Airbus krl ACC odpowiedział nakazując natychmiastowe przerwanie zniżania tego samolotu oraz używając frazeologii naglącej. Załoga przekazała, że będzie utrzymywać FL 353. Samolot Embraer pozostawał wtedy na FL 350, a po chwili rozpoczął zniżanie. Załogi wykonały nakazane manewry, ale najmniejsza separacja pomiędzy samolotami wyniosła 3,71 NM w poziomie i 300 ft w pionie. System PEGASUS_21 powinien szybciej wygenerować ostrzeżenie o zagrożeniu kolizją, ale nie było to możliwe z powodu niewprowadzenia przez krl ACC nowej wartości CFL samolotu Airbus do tego systemu. Naruszenie minimów separacji nie spowodowało wygenerowania propozycji rozwiązania przez urządzenia TCAS żadnego z samolotów. Krl ACC oświadczył, że nie zauważył konfliktowego ruchu, pomimo że zobrazowanie tras lotu obu samolotów było prawidłowe. Prawdopodobną przyczyną takiego zachowania krl ACC było wystąpienie zjawiska opisywanego jako „ślepota pozauwagowa”, które polega na tym, że nie dostrzegamy obiektu, którego nic fizycznie nie przesłania i nie bierzemy go pod uwagę.
Miejsce zdarzenia: FIR EPWW - sektor TC L
Państwo: Polska
Rodzaj i typ statku powietrznego: Embraer ERJ170 - 200 / Airbus A321
Znaki rejestracyjne: SP-LIA / HA-LVR
Numer akt: 2022/2322
Powiązane raporty:
| Załącznik | Wielkość |
|---|---|
| 2022_2322_uchwala.pdf | 151.21 KB |