Niedomknięcie korka wlewu oleju przekładni reduktora w silniku samolotu Saab 340 SP-MRB i niepowiadomienie o tym Szefa Technicznego 82/08

Lokalizacja

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 82/08

Miejsce zdarzenia: lotnisko Wrocław - Strachowice (EPWR)
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Saab SF-340A(QC)
Znaki rejestracyjne: SP-MRB

Przyczyna incydentu:
Zdarzenie składa się z dwóch incydentów.
Przyczyną pierwszego incydentu polegającego na niedomkniętym korku wlewu oleju
przekładni reduktora obrotów silnika nr 1, co w konsekwencji spowodowało wyssanie
części oleju podczas lotu, był najprawdopodobniej błąd mechanika firmy TAM Täby
Air Maintenance AB, wykonującego przegląd okresowy.
Drugi incydent polegał na niepowiadomieniu Szefa Technicznego przez mechanika firmy
SkyTaxi wykonującego przegląd polotowy tego samolotu, o niezamkniętym korku wlewu
oleju przekładni reduktora obrotów silnika nr 1. Szefa Technicznego nie poinformował
o niezamknieciu korka wlewu oleju również drugi mechanik, który został o tym fakcie
poinformowany przez pierwszego mechanika. Nie zdołano wyjaśnić przyczyny tego
incydentu.

Zalecenia profilaktyczne:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych akceptuje tylko następujące zastosowane
środki profilaktyczne:
Powiadomienie kierownictwa stacji obsługowej TAM Täby Air Maintenance AB na
lotnisku Örebro w Szwecji o niedomknięciu korka wlewu oleju.

Ponadto Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych określa dodatkowo następujące
zalecenie profilaktyczne:
Przeprowadzać w firmie SkyTaxi Sp. z o. o. przynajmniej raz do roku odprawy z mechanikami
przypominające zapisy Maintenance Organisation Exposition tej firmy.

Z uwagi na treści zawarte w Raporcie Komisji BL SkyTaxi Sp. z o. o. Państwowa
Komisja Badania Wypadków Lotniczych przypomina, że do zadań Komisji Bezpieczeństwa
Lotów użytkownika należy badanie incydentów lotniczych w celu ustalenia ich okoliczności
i przyczyn oraz przedsięwzięcie – na podstawie wyników tych badań - odpowiednich
środków dla zapobiegania takim zdarzeniom w przyszłości. Komisja Bezpieczeństwa Lotów
nie orzeka co do winy i odpowiedzialności, więc jej ustalenia nie mogą być traktowane jako
wskazanie winnych lub odpowiedzialnych za zaistniałe zdarzenie. W świetle tych zasad nie
do zaakceptowania jest sytuacja, gdy Komisja Bezpieczeństwa Lotów użytkownika
wykonuje czynności komisji dyscyplinarnej.