Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 758/08
Miejsce zdarzenia: po starcie z lotniska Warszawa - Okęcie (EPWA)
Państwo: Polska
Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Boeing 737-400
Znaki rejestracyjne: SP-LLE
Przyczyna incydentu:
Przyczyną incydentu polegającego na zawróceniu na lotnisko startu z powodu braku
hermetyzacji samolotu były błędy załogi lotniczej, polegające na przeoczeniu
nieprawidłowego położenia włączników odbiorów powietrza podczas procedury
przygotowania przedstartowego kabiny (Normal Procedures NP.21.18) oraz procedury
przed rozpoczęciem kołowania (Before Taxi Procedure NP.21.37), nieprawidłowym
wykonaniu lub nie wykonaniu listy kontrolnej po starcie (AFTER TAKEOFF Checklist) i
nieumiejętności identyfikacji ostrzeżenia MASTER CAUTION po jego zadziałaniu.
Okolicznością sprzyjającą mogła być nieprawidłowa współpraca w załodze.
Zalecenia profilaktyczne:
PKBWL akceptuje zalecenia profilaktyczne wprowadzone przez Centralwings:
• Omówienie zdarzenia w trakcie okresowych zajęć dla pilotów z zakresu CRM;
• Podjęcie działań korygujących przez Kolegium Instruktorów Nowy Przewoźnik sp. z o.o.