Lokalizacja
Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 648/09
Miejsce zdarzenia: CTR EPWA
Państwo: Polska
Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Cessna 172N / samolot Cessna 525
Znaki rejestracyjne: SP-ENS / DI-RWR
Przyczyna poważnego incydentu:
1. Utrata przez załogę szczegółowej orientacji geograficznej i niezamierzony wlot samolotu SP-ENS
w przestrzeń kontrolowaną CTR Warszawa-Okęcie.
2. Niestaranne pełnienie służby informacji powietrznej przez informatora FIS Warszawa, sektor Okęcie
w godzinach od 07:55 do 08:12.
3. Wydanie przez kontrolera ruchu lotniczego TWR Warszawa-Okęcie zgody na start dla BZA-232,
bez przeprowadzenia właściwej analizy sytuacji ruchowej co doprowadziło do sytuacji konfliktowej
z SP-ENS.
Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu incydentu były:
1. Brak pełnego i właściwego wykorzystania przez załogę wyposażenia radionawigacyjnego
znajdującego się na pokładzie samolotu Cessna-172N.
2. Niewłaściwe uzgodnienie wskazań żyrobusoli.
3. Rutynowe, w tym locie, podejście pilota-instruktora do wykonywania swoich obowiązków.
4. Niedokładne przekazanie i przyjęcie stanowiska operacyjnego przez informatorów służby informacji
powietrznej FIS Warszawa, sektor Okęcie około godziny 07:55.
5. Niewłaściwa współpraca i koordynacja działań pomiędzy informatorem FIS
i kontrolerami APP oraz TWR.
6. Brak wykorzystania informacji zobrazowania radarowego ze wskaźnika RCW przez kontrolera
TWR (w celu oceny aktualnej sytuacji ruchowej) przed wydaniem zezwolenia na start dla BZA-232.
7. Jednoczesna zmiana (w tym samym czasie) personelu na wszystkich stanowiskach operacyjnych
zarówno kontrolerów ruchu lotniczego jak i informatorów FIS.
Zalecenia profilaktyczne:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi
w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie następujących zaleceń
profilaktycznych:
Aeroklub „Orląt”:
1. Przeprowadzić szkolenie z personelem latającym na temat praktycznego wykorzystania w locie
wszystkich dostępnych przyrządów nawigacyjnych będących na wyposażeniu statku powietrznego
wraz z ich ograniczeniami eksploatacyjnymi.
2. Przed rozpoczęciem sezonu lotniczego przypomnieć pilotom czynności podejmowane przez załogę
w przypadku utraty orientacji geograficznej.
3. Zapoznać ze zdarzeniem całość personelu latającego.
Do: Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej:
Zalecenie numer: 2010-010
1. Ujednolicić w „Instrukcji Operacyjnej FIS Okęcie” nazewnictwo tego sektora.
O podjętych działaniach poinformować Komisję w ciągu 30 dni od daty otrzymania niniejszej
Uchwały.
Zalecenie numer: 2010-011
2. Doprecyzować zakres używania w sprawowaniu kontroli ruchu lotniczego wskaźnika RCW przez
kontrolera TWR lotniska Warszawa Okęcie.
O podjętych działaniach poinformować Komisję w ciągu 90 dni od daty otrzymania niniejszej
Uchwały.
Zalecenie numer: 2010-012
3. Rozważyć możliwość przeszkolenia kontrolerów TWR w zakresie wykorzystania wskaźnika RCW
do koordynacji działań w przypadku wystąpienia sytuacji niebezpiecznej lub naruszenia przepisów
ruchu lotniczego w ich rejonie odpowiedzialności.
O podjętych działaniach poinformować Komisję w ciągu 90 dni od daty otrzymania niniejszej
Uchwały.
Zalecenie numer: 2010-013
4. Na najbliższych szkoleniach odświeżających kontrolerów TWR przeprowadzić zajęcia dotyczące
obowiązku wykorzystywania wskaźnika RCW w celu właściwego sprawowania służby kontroli
ruchu lotniczego w podległym sektorze odpowiedzialności. Powyższy zapis zawrzeć w Instrukcji
Operacyjnej TWR.
O podjętych działaniach poinformować Komisję w ciągu 90 dni od daty otrzymania niniejszej
Uchwały.
5. Na najbliższych szkoleniach odświeżających dla kontrolerów oraz informatorów FIS przypomnieć
techniki właściwego rozwiązywania sytuacji konfliktowych w ruchu powietrznym oraz omówić
wzajemną współpracę i koordynację działań pomiędzy organami służby kontroli ruchu lotniczego.
6. Rozważyć możliwość zastosowania innej kolorystyki systemu „AMS 2000+” w celu polepszenia
rozróżnialności ech radarowych statków powietrznych.
Zalecenie numer: 2010-014
7. Przeanalizować możliwość przesunięcia w czasie zmian obsad operacyjnych organów służb ruchu
lotniczego.
O podjętych działaniach poinformować Komisję w ciągu 30 dni od daty otrzymania niniejszej
Uchwały.
Zalecenie numer: 2010-015
8. Dokonać standaryzacji ustawienia wskaźników zobrazowania radarowego służb ruchu lotniczego
w trakcie przekazywania obowiązków na stanowiskach operacyjnych.
O podjętych działaniach poinformować Komisję w ciągu 30 dni od daty otrzymania niniejszej
Uchwały.
9. Zapoznać ze zdarzeniem kontrolerów ruchu lotniczego oraz informatorów FIS
| Załącznik | Wielkość |
|---|---|
| 2009_648_U.pdf | 62.88 KB |