Przekroczenie 'poprzeczki zatrzymania' przez załogę samolotu Airbus A321 EI-CPH spowodowane błędem kontrolera ruchu 1391/10

Lokalizacja

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 1391/10

Miejsce zdarzenia: lotnisko Warszawa - Okęcie (EPWA)
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Airbus A321
Znaki rejestracyjne: EI-CPH

Przyczyna incydentu:
Niezachowanie przez kontrolera ADC właściwej separacji pomiędzy statkiem powietrznym
odlatującym i przylatującym przy wykorzystaniu drogi startowej 15.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu incydentu było:
Niewykorzystanie przez kontrolera ADC dostępnych na stanowisku elementów wyposażenia
określających pozycję statków powietrznych (Radaru Kontroli Ruchu Naziemnego – SMR oraz
podglądu radarowego kontroli zbliżania – RCW).

Zalecenia profilaktyczne:
Komisja akceptuje zalecenia profilaktyczne sformułowane przez PAŻP dotyczące:
• Przeanalizowania zapisów INOP Warszawa TWR p.2.5.15 pod kątem prawidłowości
ustalonej/zapisanej separacji w różnych konfiguracjach RWY oraz zapisu dotyczącego
minięcia skrzyżowania przez startujący a/c w kontekście operacji na jednej drodze
startowej w terminie do 30 czerwca br.;
• Opracowania interpretacji prawnej dotyczącej zasad wprowadzania innych niż
wymienione w dokumencie PANS-ATM Doc. 4444 separacji czy minimów oddanych
w gestię „właściwej władzy ATS” i w związku z tym określenia czy:
- wpis do INOP takiej zmiany i podpisanie przez Zastępce Prezesa PAŻP stanowi
decyzję „właściwej władzy ATS”?.
- decyzja „właściwej władzy ATS” powinna być odrębnym dokumentem
podpisanym przez Prezesa PAŻP, a na jego podstawie dokonuje się wpisu do INOP (termin
do 30 lipca br.);
• Przekazaniu raportu końcowego i zebranych dowodów do Działu Kontroli Lotniska
Warszawa w celu zapoznania personelu ze zdarzeniem wraz ze szczegółowym
omówieniem popełnionych błędów;
• Przekazaniu raportu końcowego i zebranych materiałów do Ośrodka Szkolenia Lotniczego
oraz Zespołu Wsparcia Psychologicznego Personelu Operacyjnego celem ich
wykorzystania podczas szkoleń oraz sesji TRM.