Błędna analiza sytuacji powietrznej prowadząca do niebezpiecznych zbliżeń samolotów w powietrzu 168/05

Lokalizacja

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 168/05

Miejsce zdarzenia: FIR Warszawa
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: samoloty Airbus 321 / Boeing 737-300 / Airbus 321 / Airbus 320
Znaki rejestracyjne: OY-VKD / TS-IEE / SE-RDP / 5B-DBC

Przyczyna incydentu:
1. Błędna analiza sytuacji powietrznej, czego wynikiem było doprowadzenie do niebezpiecznych zbliżeń samolotów w powietrzu.
2. Podjęcie niewystarczających działań w celu zapewnienia minimum separacji pomiędzy samolotami po zidentyfikowaniu sytuacji konfliktowej.

Zalecenia profilaktyczne:
1. Przeprowadzić szkolenia kontrolerów ruchu lotniczego dotyczące przywracania po zaniżeniu minimów separacji bezpieczeństwa w ruchu lotniczym.
2. Wprowadzić do programu szkolenia kontrolerów ruchu lotniczego „Sytuacji szczególnych i niebezpiecznych” zagadnienia dotyczące procedur stosowanych w odniesieniu do statków powietrznych wyposażonych w pokładowe systemy zapobiegania kolizjom (ACAS) z omówieniem zdarzeń zadziałania ACAS oraz wykorzystaniem materiałów pomocniczo – dydaktycznych takich jak: programy ACTOR, RITA1, RITA2, oraz wideo „Controling with TCAS”.
3. Przekazać zebrane materiały do Ośrodka Szkolenia Lotniczego ARL celem uwzględnienia ich w przeprowadzanych kursach wstępnych i szkoleniach doskonalenia zawodowego.
4. Przekazać materiały dotyczące niniejszego zdarzenia do EUROCONTROL Experimental Centre Bretigny.