Wzrost wartości wysokości kabinowej samolotu Embraer 145 SP-LGD w wyniku zaniedbań obsługi technicznej i pilotów 13/10

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 13/10

Miejsce zdarzenia: trasa przelotu Warszawa Okecie (EPWA) - Gdańsk Rębiechowo (EPGD)
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Embraer 145
Znaki rejestracyjne: SP-LGD

Przyczyna incydentu:
1. Błąd obsługi technicznej polegający na pozostawieniu „Manual Controller Knob”
w położeniu innym niż „DN/AUTO” po testach wykonanych w hangarze obsługowym;
2. Błąd załogi podczas wykonywania „Before Start First Flight Checklist” polegający na
niezauważeniu i w związku z tym pozostawieniu „Manual Controller Knob” w położeniu
niewłaściwym dla pracy układu hermetyzacji w „Automatic Mode”.

Zalecenia profilaktyczne:
Komisja akceptuje zalecenia profilaktyczne sformułowane przez Operatora polegające na:
1. Przygotowaniu biuletynu informacyjnego dla personelu latajacego floty E-145 opisującego zaistniały incydent;
2. Dokonaniu zmiany w EMB145 Operations Manual Vol 1 – Normal Procedures.
BEFORE START – FIRST FLIGHT – PANEL I & II

Zapis aktualny:
Auto Press Panel………………………………………………………………SET
Check DUMP and AUTO/MAN buttons guarded and not illuminated.
Check Landing Elevation is SET.

Propozycja nowego zapisu:
Auto Press Panel………………………………………………………………SET
Check DUMP and AUTO/MAN buttons guarded and not illuminated.
Check Manual Controller Knob is set to DN position (full counterclockwise).
Check Landing Elevation is SET.
BEFORE START – THOROUGH FLIGHT

Zapis aktualny:
Auto Press Panel………………………………………………………………SET
Check DUMP and AUTO/MAN buttons guarded and not illuminated.
SET new Landing Elevation.

Propozycja nowego zapisu:
Auto Press Panel………………………………………………………………SET
Check DUMP and AUTO/MAN buttons guarded and not illuminated.
Check Manual Controller Knob is set to DN position (full counterclockwise).
SET new Landing Elevation.

Ponadto Komisja proponuje:
Przekazać informacje przypominającą całości personelu technicznego, że przed dopuszczeniem statku
powietrznego do lotu po wykonanej obsłudze przełączniki oraz inne elementy sterowania należy
pozostawić we właściwych położeniach.