Lokalizacja
Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 543/09
Miejsce zdarzenia: lot na trasie Nowy Jork/USA (KFJK) - Warszawa/Polska (EPWA)
Państwo: USA/Polska
Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Boeing 767-35D/ER
Znaki rejestracyjne: SP-LPA
Przyczyna incydentu:
1. Uszkodzenie obwodu pętli synchronizacji fazowej centrali aerodynamicznej (ADC – Air
Data Computer) co spowodowało nagłe błędne wskazania prędkości i wysokości lotu na
przyrządach po stronie kapitana.
Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu incydentu była:
1. Stwierdzona obecność dużej ilości kurzu oraz brudu wewnątrz centrali aerodynamicznej
(ADC – Air Data Komputer) co mogło powodować wzrost temperatury wewnętrznej.
Zalecenia profilaktyczne:
Komisja akceptuje działania w zakresie bezpieczeństwa podjęte przez operatora
polegające na:
1. Opublikowaniu w Biuletynie dla wszystkich załóg floty B-767 informacji
dotyczących zaistnienia obu incydentów.
2. Zainicjowaniu procesu wprowadzenia zmian do dokumentów operacyjnych (FCOM
i QRH -Quick Reference Handbook – listy kontrolne) odnoszących się do
wyświetlanych na EICAS wiadomości IAS i ALT DISAGREE.
3. Przypadek błędnych wskazań prędkości („airspeed unreliable”) będzie dokładnie
omówiony w trakcie szkoleń okresowych oraz przećwiczony praktycznie w trakcie
sesji symulatorowych przez wszystkie załogi samolotów B-767.
Komentarz Komisji
Działanie załogi podczas zaistnienia incydentu nr 543/09 było właściwe co mogło być
spowodowane szybkim przekazaniem, przez Dział Bezpieczeństwa Lotniczego PLL LOT S.A.,
załogom B-767 informacji związanych z okolicznościami zaistnienia incydentu nr 408/09 z dnia 20
czerwca 2009 r. Z uwagi na bezpośredni związek przyczynowy z incydentem nr 408/09 Komisja
przytoczyła pełne działania podjęte przez operatora zawarte w Raporcie Końcowym z badania
poważnego incydentu lotniczego poczynione przez Transportation Safety Board Kanady,
a dotyczące również incydentu nr 543/09. Zawarte w Raporcie Końcowym konkluzje dotyczą
przyczyn i okoliczności zaistnienia obu ww. incydentów.
| Załącznik | Wielkość |
|---|---|
| 2009_543_U.pdf | 61.88 KB |