Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 177/08
Miejsce zdarzenia: Brak
Państwo: Polska
Rodzaj i typ statku powietrznego: Samolot Boeing 757-200
Znaki rejestracyjne: EI-IGC
Przyczyna incydentu:
Defekt agregatu sterowania/dozowania paliwa (FCU) silnika nr 1 (lewego) spowodowany nie zamontowaniem zawleczki zabezpieczającej układ sterowania agregatem (wewnątrz FCU) w procesie montażu u wytwórcy lub zakładzie naprawczym.
Zalecenia profilaktyczne:
1. Niniejszy Raport Końcowy omawiać (wykorzystać) podczas szkoleń pilotów oraz w trakcie szkoleń okresowych w Air Italy Polska.
2. Air Italy Polska przekaże niniejszy Raport Końcowy do Air Italy S.p.A w celu wykorzystania jako informację o incydencie oraz jako materiał szkoleniowy dla całej Grupy Air Italy.
3. Akcje korekcyjne i profilaktyczne podjęte przez wytwórcę części zamiennych oraz przesłane do zastosowania w zakładach naprawczych:
A. Skontrolować i dokonać weryfikacji procesu zawartego w Procedurach Zapewnienia Jakości wykorzystywanych przez cały personel techniczny.
B. Zmodyfikować Procedury Operacyjne Zakładów Naprawczych w celu dookreślenia wymagań dotyczących weryfikacji komponentu FCU podczas napraw (po częsciowym demontażu).
C. Dodać pisemne instrukcje do testów końcowych dopuszczających agregat, nakazujące sprawdzenie prawidłowej instalacji zawleczki zabezpieczającej. Sprawdzenie będzie wykonywane podczas testu w czasie zakładania pokrywy kalibracyjnej. UWAGA: należy dokonać sprawdzenia obecności zawleczki zabezpieczającej we wszystkich elementach sterujących, bez względu na to czy były demontowane czy nie.