Niewłaściwy system zarządzania i organizacji bezpiecznego przepływu ruchu lotniczego 368/08

Lokalizacja

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 368/08

Miejsce zdarzenia: Bydgoszcz-Szwederowo
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: Jetstream J32
Znaki rejestracyjne: Brak.

Przyczyna incydentu:
1. Niewłaściwy system zarządzania i organizacji bezpiecznego przepływu ruchu lotniczego.
2. Niewłaściwa koordynacja wojskowego personelu ruchu lotniczego odlotu i przylotu samolotów Jetstream J32 oraz brak informacji o ich wzajemnym położeniu w MATZ EPBY.
Komentarz:
System sprawowania kontroli ruchu lotniczego przyjęty na lotnisku Bydgoszcz - Szwederowo powoduje zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń lotniczych.
Komisja zwraca poniżej uwagę na fakty, które miały lub mogą mieć wpływ na bezpieczeństwo operacji lotniczych:
1. Przestrzeń MATZ EPBY nie jest sklasyfikowana według standardów ICAO.
2. Brak zatwierdzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego (ULC) sprawowanej przez stronę wojskową służby ruchu lotniczego;
3. Cywilny organ kontroli lotniska (TWR) pracuje tylko w określonych godzinach i tylko wtedy jest aktywowana Strefa Kontroli Lotniska (CTR) – przestrzeń kontrolowana klasy „C”.
4. Wojskowa służba ruchu lotniczego używała w czasie zaistniałego zdarzenia znaku rozpoznawczego „Bydgoszcz Info” na częstotliwości cywilnych służb ruchu lotniczego lotniska EPBY, które w tym czasie nie pracowały. Stwarza to sytuacje, w których załogi statków powietrznych mogą przypuszczać, że ich operacje lotnicze są zabezpieczane przez zatwierdzoną przez ULC cywilną służbę ruchu lotniczego (ATS).
5. Wykonywanie przez przewoźnika lotów handlowych w ramach CAT na lotnisko, gdzie nie była zapewniona służba ruchu lotniczego (ATS) zatwierdzona przez ULC.
6. Stosowanie niespójnych, a niekiedy sprzecznych wojskowych dokumentów dotyczących służb ruchu lotniczego wspólnie z przyjętymi do stosowania w wojsku dokumentami ICAO.
7. Brak możliwości monitorowania sprawności systemu lądowania według wskazań przyrządów (ILS) przez personel wojskowej służby ruchu lotniczego w trakcie operacji lądowania - pulpit monitorujący znajduje się na stanowisku cywilnej służby ruchu lotniczego w pomieszczeniu z drugiej strony lotniska.
Działania załóg samolotów Jetstream J32, wstrzymanie wznoszenia i zniżania na podstawie informacji z TCAS (traffic advisory – TA) nie doprowadziły do niebezpiecznego zbliżenia.
Komisja przypomina, że TCAS II v.7.0 nie służy do wypracowywania separacji, a do rozwiązywania sytuacji konfliktowych. Wykorzystywanie zobrazowania przedstawionego na wskaźniku TCAS, zwłaszcza w płaszczyźnie poziomej jest zupełnie różne od rzeczywistej sytuacji w powietrzu i sytuacji jaką obserwuje kontroler ruchu lotniczego na wskaźniku radarowym i może doprowadzić do niebezpiecznych zbliżeń.
Nie wolno wykonywać manewrów według obserwacji wskazań TCAS bez nawiązania kontaktu wzrokowego z potencjalnym kolizyjnym statkiem powietrznym. Zalecane jest, aby pilot lecący kontynuował lot będąc przygotowany na wykonie manewru według polecenia rozwiązania sytuacji kolizyjnej (resolution advisory - RA). Pilot nie lecący powinien starać się nawiązać kontakt wzrokowy z kolizyjnym statkiem powietrznym wykorzystując również zobrazowanie wskaźnika TCAS.
TCAS II v.7.0 po upływie około 40 sekund od pierwszego sygnału „TRAFFIC”, generuje polecenie rozwiązania sytuacji kolizyjnej „RA”, które należy wykonać jak najszybciej w nakazanym zakresie prędkości wznoszenia lub zniżania. Brak kontaktu wzrokowego ze statkiem kolizyjnym nie zwalnia załogi z wykonania polecenia „RA”.
Załogi statków powietrznych w sytuacji, gdy odbiorą pierwszy sygnał ostrzeżenia o potencjalnym kolizyjnym statku powietrznym (TA) powinny stosować się do procedur zawartych w instrukcjach operacyjnych.

Zalecenia profilaktyczne:
1. Zalecenie nr 2009-010: Urzad Lotnictwa Cywilnego;
    Zalecenie nr 2009-011: Polska Agencji Żeglugi Powietrznej;
    Zalecenie nr 2009-012: Zarzadzajacy Lotniskiem EPBY;
    oraz strona wojskowa :zweryfikować zasady i procedury obowiązujące na lotnisku Bydgoszcz – 
    Szwederowo (EPBY) w celu wypracowania systemu zarządzania ruchem lotniczym gwarantującym zgodne 
    ze standardami ICAO zabezpieczenie lotów cywilnych statków powietrznych w lotach handlowych w
    ramach CAT.

2. Zalecenie nr 2009-013 Polska Agencji Żeglugi Powietrznej
    oraz strona wojskowa: informować załogi statków powietrznych (np. NOTAM), że poza godzinami pracy 
    cywilnej służby ruchu lotniczego praca ILS nie jest na bieżąco monitorowana lub umożliwić wojskowej
    służbie ruchu lotniczego monitorowanie jego pracy.

3. Zalecenie nr 2009-014: Przewoźnik lotniczy JetAir Sp. z o.o. - przeprowadzić weryfikację procedur postępowania załóg lotniczych według informacji i poleceń TCAS.