Niekontrolowany ruch na stanowisku postojowym samolotu Embraer 170 SP-LDI 80/10

Lokalizacja

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 80/10

Miejsce zdarzenia: lotnisko Warszawa - Okęcie (EPWA)
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Embraer 170
Znaki rejestracyjne: SP-LDI

Przyczyna zdarzenia lotniczego:
1. Użycie przez Koordynatora Ruchu Lotniczego Naziemnego (KRLN) niedopuszczonej do
użytku sygnalizacji „CHOCK ON” systemu dokowania, co spowodowało, że pilot zwolnił
hamulce postojowe samolotu, który nie był jeszcze prawidłowo zabezpieczony
podstawkami.
2. Brak użycia „Emergency/parking brake” do zatrzymania samolotu na stanowisku
postojowym do czasu jego opuszczenia przez pasażerów i załogę.

Okolicznościami sprzyjającymi zdarzeniu były:
Ze strony PPL:
• brak stosownej wiedzy ze strony KRLN dotyczącej możliwości wykorzystania systemu
dokowania, a w szczególności zasad wykorzystania przycisku „CHOCK ON”;
• brak w dokumentacji operacyjnej zapisów dotyczących zasad wykorzystania przycisku
„CHOCK ON” systemu dokowania;
• brak wiedzy ze strony KRLN dotyczącej zabezpieczenia podstawkami poszczególnych
typów statków powietrznych;
• możliwość utraty przez materiał z którego wykonano podstawki wymaganych
charakterystyk tarcia w danych warunkach atmosferycznych.
Ze strony PLL LOT:
• brak jednoznaczności (precyzyjności) zapisu w Instrukcji Użytkowania samolotu
EMB-170 („EMB-170 Operations Manual”) dotyczącego zwolnienia hamulca
„Emergency/parking brake”.

Zalecenia profilaktyczne:
Komisja akceptuje zalecenia profilaktyczne sformułowane przez podmioty badające zdarzenie i
polegające na:
PPL:
• nie wykorzystywaniu przez KRLN przycisku generującego napis „CHOCK ON” do czasu
opracowania odpowiednich zapisów dotyczących jego wykorzystania;
• zamieszczeniu stosownych zapisów dotyczących wykorzystania przycisku „CHOCK ON”
w dokumentacji operacyjnej opisującej działania KRLN;
• uwzględnieniu w programie szkolenia KRLN zagadnień związanych z zabezpieczaniem
podstawkami poszczególnych statków powietrznych;
• przekazaniu Protokołu z badania zdarzenia do PLL LOT;
PLL LOT:
• opisaniu zaistniałego incydentu w biuletynie informacyjnym dla personelu latającego
floty EMB-170;
• dokonaniu zmiany w punkcie dotyczącym użycia “Emergency/parking brake
w „EMB-170 Operations Manual Vol 1 – Normal Procedures – SHUTDOWN
CHECKLIST”.
Ponad to, Komisja zaleca Przedsiębiorstwu Państwowe Porty Lotnicze przeprowadzenie
dodatkowych zajęć z KRLN odnoszących się do możliwości wykorzystania systemu dokowania
zainstalowanego w Porcie Lotniczym oraz przeanalizowania treści Uchwał dotyczących
zdarzenia lotniczego nr 127/10 (w punktach dotyczących jakości materiałów użytych do wyrobu
podstawek samolotowych) oraz 493/08 z dnia 10 grudnia 2008 roku (środki
profilaktyczne pkt. d).