Uchwała dot. śmietrelnego wypadku na spadochronie PD-230 w Mirosławicach 298/07

Lokalizacja

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 298/07

Miejsce zdarzenia: lotnisko Mirosławice (EPMR)
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: spadochron PD-230
Znaki rejestracyjne: -

Przyczyna incydentu:
1) Zablokowanie możliwości otwarcia spadochronu głównego poprzez równoległe zainstalowanie dwóch systemów otwarcia: „na linę” i „na uchwyt”.
2) Nie wykrycie podczas sprawdzenia ucznia-skoczka przed skokiem zainstalowanego uchwytu wyzwalającego spadochronu głównego.
3) Błąd techniki skoku polegający na zainicjowaniu otwarcia spadochronu zapasowego na zbyt małej wysokości.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu wypadku:
Technika
1. Brak automatu zabezpieczającego AAD (Automatic Activation Device) zamontowanego w spadochronie zapasowym.
2. Zastosowanie: 2/3
a. niewłaściwego uchwytu wyzwalającego spadochronu głównego;
b. liny desantowej wyposażonej w podwójne zawleczki, co spowodowało zakrycie linki uchwytu wyzwalającego.
3. Niewystarczająca wiedza osób prowadzących obsługę techniczną, co spowodowało odejście od zaleceń producentów spadochronów i ich podzespołów.

Organizacyjne
4. Brak faktycznego nadzoru instruktorskiego nad uczniem-skoczkiem A, podczas skoku zakończonego wypadkiem.
5. Brak jednoznacznego poinformowania instruktorów i uczniów-skoczków przez kierownika szkolenia, kto sprawuje bezpośredni nadzór nad poszczególnymi uczniami, podczas skoku.
6. Niewielkie doświadczenie instruktorskie osób, które wykonywały czynności instruktorów i niewłaściwe sprawowanie nadzoru nad tymi osobami;
7. Brak wystarczającej wiedzy i doświadczenia kierownika szkolenia w zakresie kontroli osób funkcyjnych, stosowania procedur i zasad współdziałania osób w złożonej działalności lotniczej.
8. Brak jednoznacznych procedur działania Ośrodka OLIMPIC Skydive sp. z o.o., wynikający z niewłaściwego przeprowadzenia weryfikacji treści dokumentów operacyjnych Ośrodka.
9. Przeprowadzenie procesu certyfikacji Ośrodka OLIMPIC Skydive sp. z o.o. w sposób nierzetelny przez wszystkich uczestników tego procesu.
10. Niewłaściwa organizacja skoków spadochronowych w Ośrodku OLIMPIC Skydive sp. z o.o., wynikająca z braku współpracy pomiędzy uczestnikami działalności, w szczególności układaczami a instruktorami pobierającymi ułożone spadochrony dla uczniów-skoczków, kierownikiem biura a kierownikiem skoków i kierownikiem szkolenia.

Komisja zaproponowała następujące zalecenia profilaktyczne kierowane do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:
Zalecenie numer: 2010-005
Dokonać sprawdzenia spełniania przez:
a. kierownika szkolenia,
b. instruktorów: D i E,
c. mechaników: szefa układaczy i układacza,
warunków związanych z poziomem wiedzy niezbędnym do posiadania licencji
i świadectw kwalifikacji oraz uprawnień do nich wpisanych, poprzez przeprowadzenie
stosownych egzaminów.

Zalecenie numer: 2010-006
Opracować procedurę certyfikacji/dopuszczenia do wykonywania działalności
szkoleniowej ośrodków szkolenia spadochronowego adekwatną do rodzaju
planowanej/prowadzonej działalności, uwzględniającą między innymi minimalne
warunki jakie muszą spełniać osoby prowadzące certyfikację/kontrolę takich ośrodków.
W razie konieczności przygotować zmiany w przepisach, które umożliwią prawidłowe
przeprowadzanie takich procesów.

Zalecenie numer: 2010-007
Należy uzupełnić zapis punktu 4.1. pkt. 7 Załącznika 4 Spadochrony Rozporządzenia
Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania
niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków
powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków,
o część odnoszącą się do procedur związanych z wydawaniem i obsługą sprzętu
spadochronowego przeznaczonego dla ucznia-skoczka.

Zalecenie numer: 2010-008
Należy uzupełnić zapis punktu 4.4.2. Załącznika 4 Spadochrony Rozporządzenia
Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania
niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków
powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków,
o wymóg wskazania w liście załadowczej spadochronu głównego, który będzie używany
do skoku przez ucznia-skoczka.

Zalecenie numer: 2010-009
Przeanalizować proces zdobywania i uznawania uprawnień instruktora spadochronowego
z uwzględnieniem i rozróżnieniem specjalizacji AFF, szkolenia metodą „na linę”, itp.,
biorąc pod uwagę istniejące w innych państwach rozwiązania w tym zakresie.