Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 493/08
Miejsce zdarzenia: Warszawa-Okęcie
Państwo: Polska
Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Fokker F-100
Znaki rejestracyjne: D-AGPK
Przyczyna incydentu:
1. Nieprawidłowe działanie pomostu pasażerskiego spowodowane nieustaloną usterką techniczną lub niezamierzonym działaniem Koordynatora RNL, czego efektem było zablokowanie pomostu przy kadłubie samolotu.
2. Brak zapewnienia właściwej koordynacji działań i wzajemnej łacznosci trzech uczestników zdarzenia, których decyzje i czynności decydowały o jego przebiegu – agenta handlingowego, operatora rękawa i kapitana-pilota samolotu.
3. Decyzja Kapitana-pilota samolotu o wypuszczeniu pasażerów przez prawe drzwi samolotu, co spowodowało pionowe przemieszczenia samolotu względem pomostu pasażerskiego, zablokowanego przy kadłubie samolotu.
Zalecenia profilaktyczne:
1. Wyłączenie z eksploatacji pomostów pasażerskich nr 3, 4 i 5 do czasu wprowadzenia zabezpieczenia zapewniającego separację 5-sekundową po zalogowaniu do systemu sterowania (przez pion T).
2. Zaktualizowanie przez zarządzajacego lotniskiem wykazu statków powietrznych, jakie mogą być dokowane do poszczególnych pomostów pasażerskich.
3. Udokumentowanie szkolenia Koordynatorów RLN w zakresie obsługi rekawów pasażerskich typu ThyssenKrupp.
4. Opracowanie przez Zarządzajacego lotniskiem odpowiednich zapisów w dokumentacji operacyjnej, dotyczących zakresu odpowiedzialności poszczególnych podmiotów w trakcie obsługi naziemnej statków powietrznych oraz przekazanie stosownych zapisów do umieszczenia w procedurach operacyjnych agentów obsługi naziemnej.