Lokalizacja
Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 584/09
Miejsce zdarzenia: lotnisko Kraków - Balice (EPKK)
Państwo: Polska
Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Piaggio P180 Avanti II
Znaki rejestracyjne: SP-MXI
Przyczyna incydentu:
Przyczynami incydentu, polegającego na zniszczeniu kół podwozia głównego podczas
treningu krótkiego lądowania, wykonywanego w ramach lotu będącego częścią zadania
operacyjnego, były:
1. Zastosowanie się pilota wprowadzanego na linię do niekompletnych i błędnych instrukcji
dotyczących użytkowania instalacji hamulcowej, wydanych przez pilota wprowadzającego,
2. Naruszenie Instrukcji Użytkowania w Locie samolotu Piaggio P-180 Avanti II, pkt 4.3.14 i
4.3.31 uwaga 2.
Zalecenia profilaktyczne:
PKBWL akceptuje sformułowane przez LPR zalecenie profilaktyczne o treści:
Trening w wykonywaniu lotów operacyjnych, w trakcie których wykonywane będą starty i
lądowania z drogi startowej o ograniczonych wymiarach oraz ich symulacje należy
przeprowadzać z instruktorem zakładowym, zajmującym prawy fotel w kabinie pilotów.
Komentarz PKBWL:
W trakcie badania incydentu PKBWL stwierdziła, iż Instrukcja Operacyjna ZOZ LPR aktualna
w dniu incydentu nie zawierała jednoznacznych zapisów na temat trybu prowadzenia
praktycznego szkolenia i treningu, a tym samym nie zabraniała ich prowadzenia w trakcie lotów
liniowych. Jeżeli jednak lot liniowy jest nieodłączną częścią misji (składającej się z kilku
kolejnych lotów), której celem jest wykonanie zadania EMS/HEMS, dowolna interpretacja
takiego zapisu może doprowadzić do sytuacji, w której dochodzi do zagrożenia wykonania
zadania EMS/HEMS, a więc i całej misji. Stan takiej niejednoznaczności doprowadził do
konieczności rezygnacji z misji EMS po zaistnieniu incydentu samolotu SP-MXI w dniu 28 lipca
2009 i musi być jak najszybciej wyeliminowany, zwłaszcza w sytuacji wprowadzania nowego
sprzętu lotniczego w ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe.
| Załącznik | Wielkość |
|---|---|
| 2009_584_U.pdf | 62.08 KB |