Lokalizacja
Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 359/06
Miejsce zdarzenia: Bydgoszcz
Państwo: Polska
Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot ATR-72/202
Znaki rejestracyjne: SP-LFA
Przyczyną poważnego incydentu lotniczego było:
1. Działanie załogi niezgodne z podstawową zasadą CRM dotyczącą jasności i przejrzystości
komunikacji.
2. Błędne zrozumienie komendy kapitana przez pierwszego oficera co, w zaistniałej sytuacji,
doprowadziło do niewłaściwego działania pierwszego oficera.
3. Zastosowanie przez pierwszego oficera błędnej praktyki resetowania przyrządów
w powietrzu, przy braku monitorowania jego działań przez kapitana.
4. Brak stosowania zasad CRM w działaniach załogi po zaistnieniu awarii przyrządów
pokładowych co doprowadziło do dużych trudności w pilotowaniu samolotu i utrzymaniu
orientacji przestrzennej.
Najbardziej prawdopodobną przyczyną utraty wskazań obu zestawów wskaźników
opartych o działanie AHRS 1 i AHRS 2 była niesprawność AHRS 2 już w momencie startu
samolotu z lotniska w Bydgoszczy co nie zostało właściwie zinterpretowane przez załogę
samolotu.
Wpływ na popełnione przez załogę błędy miał brak skutecznego treningu
w wykorzystaniu informacji z przyrządów awaryjnych.
Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu poważnego incydentu był niewłaściwy skrócony
wypoczynek załogi w godzinach nocnych wynikający z polityki tzw. „krótkich nocowań”.
Na zaistnienie zdarzenia mógł mieć też wpływ stan psychofizyczny pierwszego oficera
spowodowany jego przeziębieniem
Zalecenia profilaktyczne:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze
zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie
następujących zaleceń profilaktycznych:
1) W czasie kontroli w powietrzu i sesjach symulatorowych personelu latającego EuroLOT
zwracać szczególną uwagę na stosowanie odpowiednich procedur dotyczących zasad
współpracy załóg w powietrzu.
2) Wprowadzić do programu szkoleń symulatorowych ćwiczenie odzwierciedlające sytuację
zaistniałą w przedmiotowym zdarzeniu lotniczym.
3) Przeanalizować obowiązujące Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 13
grudnia 2002r. w sprawie czasu pracy i wypoczynku członków załóg statków
powietrznych oraz kontrolerów ruchu lotniczego (Dz. U. Nr 219, poz. 1841) oraz dokonać
odpowiednich zmian uwzględniających fizjologiczne potrzeby organizmu personelu
latającego i wymagania bezpieczeństwa lotów.
4) Opracować i wprowadzić nowy system organizacyjny, najlepiej w oparciu o program
Safety Management System , zapewniający między innymi:
− właściwy obieg informacji o zdarzeniach;
− racjonalny czas i odpowiedni poziom badania zdarzeń lotniczych;
− nadanie odpowiedniej rangi Zespołowi Bezpieczeństwa Lotów;
− odpowiednie relacje pomiędzy Zespołem Bezpieczeństwa Lotów, Kolegium
Instruktorów. Poprawić w tym zakresie „Program bezpieczeństwa lotów i zapobiegania
wypadkom lotniczym w EuroLOT S.A”.
| Załącznik | Wielkość |
|---|---|
| 2006_359_U.pdf | 56.98 KB |