Spadnięcie do jeziora samolotu ultralekkiego Zlin Savage OK-NUR04 spowodowane zablokowaniem steru i wejściem w nurkowanie 760/09

Lokalizacja

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 760/09

Miejsce zdarzenia: Jezioro Uzarzewskie, Uzarzewo k/Poznania
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot ultralekki Zlin Savage
Znaki rejestracyjne: OK-NUR04

Przyczyna incydentu:
Najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku było: niezabezpieczenie przed lotem
przez pilota:
- bagażu znajdującego się w bagażniku i na siedzisku tylnego fotela;
- niezabezpieczenie pasami bezpieczeństwa tylnego fotela,
co spowodowało zsunięcie się niezamocowanego bagażu z bagażnika i siedziska fotela
tylnego w przestrzeń między tylnym fotelem a drążkiem sterowym i doprowadziło do
znacznego ograniczenia swobody wychyleń steru wysokości, a w konsekwencji do wejścia
samolotu w lot nurkowy.

Okolicznością sprzyjającą był:
Brak w Instrukcji Użytkowania w Locie samolotu Zlin Savage jednoznacznych zaleceń lub
przestróg dotyczących przewożenia bagażu i przedmiotów w kabinie oraz unieruchamiania tylnego
fotela, jeśli nie jest zajęty.
Niezamocowany bagaż lub przedmiot ze względu na nieosłonięcie elementów układu sterowania
płatowcem wewnątrz kabiny może doprowadzić do zablokowania lub niebezpiecznego
ograniczenia funkcjonowania układu sterowania płatowcem.

Zalecenia profilaktyczne:
Proponowane zalecenia profilaktyczne dla producenta samolotu*
*(Proponowane zalecenia profilaktyczne dla producenta samolotu dotyczące zmian
w „Instrukcji Użytkowania w Locie” oraz umieszczenia tabliczki wewnątrz kabiny samolotu
o charakterze informacji-przestrogi niezwłocznie przesłano do LAAČR w dniu 25 września 2009
roku.)
1. W rozdziale 3 „Preflight inspection” Instrukcji Użytkowania w Locie oraz w odpowiednim
miejscu wewnątrz kabiny samolotu wprowadzić w postaci tabliczki informacje-przestrogi
o następującej treści:
START Z NIEZABEZPIECZONYMI SWOBODNYMI PRZEDMIOTAMI W KABINIE JEST
ZABRONIONY. SUWAK TORBY BAGAŻNIKA MUSI BYĆ ZASUNIĘTY PRZED LOTEM. JEŻELI
TYLNY FOTEL NIE JEST ZAJĘTY PRZEZ DRUGĄ OSOBĘ, TYLNE PASY BEZPIECZEŃSTWA
MUSZĄ BYĆ ZAPIĘTE NA JEGO OPARCIU.

START WITH THE NON-FASTENED LOOSEN OBJECTS IN THE COCKPIT IS FORBIDDEN.
THE LUGGAGE BAG ZIP FASTENER MUST BE CLOSED BEFORE FLIGHT. WHEN THE
REAR SEAT DOES NOT OCCUPIED BY THE SECOND PERSON, THE REAR SAFETY BELTS
MUST BE FASTENED ON THEIR BACK REST.

2. W rozdziale 3 „Preflight inspection” Instrukcji Użytkowania w Locie, w punkcie 9 – CABIN
wprowadzić w tabelce dwa kolejne podpunkty jak poniżej:
13 Luggage bag Check condition and close the zip fastener
14 Free/loosen objects in the cockpit Remove or fasten and secure

3. Wprowadzić numerację stron Instrukcji Użytkowania w Locie.