Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 938/11
Miejsce zdarzenia: FIR Warszawa (EPWW), sektor "G"
Państwo: Polska
Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Cessna 560XL Citation XLS / samolot Bombardier BD-100-1A10 Challenger 300
Znaki rejestracyjne: LX-INS / OE-HLL
Przyczyną poważnego incydentu były:
Błędy w pracy ATM – naruszenie minimów separacji, co doprowadziło do niebezpiecznego
zbliżenia samolotów.
Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:
Polska Agencja Żeglugi Powietrznej:
1. Przekazać raport końcowy i zebrane materiały do Działu Kontroli Obszaru w celu zapoznania
kontrolerów z wynikami badania zdarzenia wraz z omówieniem popełnionych błędów.
2. Przekazać raport końcowy i zebrane materiały do Zespołu Szkolenia OJT Kontroli Obszaru
w celu prezentacji podczas szkoleń dla poprawy jakości pracy kontrolerów, zwrócenia uwagi na
rolę „planning - kontrolera” w kontroli ACC oraz zachowania się kontrolera w sytuacji
kolizyjnej (TCAS RA) wymagającej zdolności koncentracji i podzielności uwagi.
3. Przekazać raport końcowy i zebrane materiały do Ośrodka Szkolenia Lotniczego w celu
prezentacji podczas szkoleń dla kontrolerów ruchu lotniczego, szczególnie z zakresu współpracy
„planning - kontrolera” z kontrolerem oraz zachowania w sytuacji wygenerowania przez system
radarowy ostrzeżenia o potencjalnej kolizji „Collision Alert Warning”.