Uchwała dot. niebezpiecznego zbliżenia samolotów PZL-104 SN-42YG i Socata Morane MS 893 SP-NKA 613/09

Data zdarzenia: 
31 July, 2009 - 17:00

Lokalizacja

Poland
54° 2' 37.9284" N, 21° 25' 49.3608" E

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 613/09

Miejsce zdarzenia: lotnisko Kętrzyn - Wilamowo (EPKE)
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot PZL-104MF Wilga 2000 / samolot Socata Morane MS 893 E
Znaki rejestracyjne: SN-42YG / SP-NKA

Przyczyna incydentu:
1. Niewłaściwa obserwacja przez obu pilotów płaszczyzny ruchu naziemnego w pobliżu dróg
startowych polegająca na:
• zaprzestaniu obserwacji samolotu na drodze startowej 25 przez pilota samolotu Morane
przed wkołowaniem na jej płaszczyznę,
• przedwczesne zakończenie obserwacji przez pilota samolotu PZL 104 pozycji samolotu
Morane.
2. Utrata przez pilota samolotu Morane świadomości sytuacyjnej, co doprowadziło do
opuszczenia drogi startowej 33 po dobiegu w drogę kołowania i przekołowanie przez drogę
startową 07/25.
3. Niewłaściwe oznaczenie dróg startowych i drogi kołowania lotniska w dniu zdarzenia.

Okoliczności sprzyjające:
1. Wybór przez pilota samolotu PZL 104MF Wilga 2000 drogi startowej 25 do wykonania
operacji startu, pomimo wiatru z kierunku 300 – 320o
i wykorzystywanej przez inne statki
powietrzne
w tym dniu drogi startowej 33.
2. Ukształtowanie terenu lotniska.

Zalecenia profilaktyczne:
Biuro lotnictwa Straży Granicznej
1. Wprowadzić, w miarę możliwości, zasadę obserwacji (monitorowania) pola wzlotów
i przestrzeni powietrznej lotnisk/lądowisk (w szczególności tam, gdzie nie jest zapewniana
służba ruchu lotniczego) przez osobę z personelu Wydziału Lotniczego posiadająca co
najmniej łączność radiotelefoniczną z załogą statku powietrznego lotnictwa Straży
Granicznej.
2. Rozważyć możliwość zastosowania rejestratorów korespondencji radiotelefonicznej
(na częstotliwości lotniskowej oraz prowadzonej przez załogi statków powietrznych
i personel Wydziałów Lotniczych) w lotnictwie Straży Granicznej.
Urząd Lotnictwa Cywilnego
3. W trakcie przeprowadzania kontroli lotnisk bez nawierzchni sztucznej, zwracać szczególną
uwagę na ich właściwe oznaczenie. Przed wydaniem zezwolenia na pokazy lotnicze
sprawdzać aktualny stan oznaczeń lotniska.
4. Rozważyć dokonanie zmiany w wytycznych Nr 2 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego
w sprawie zasad organizacji i prowadzenia pokazów lotniczych poprzez dodanie
uregulowań:
• dotyczących zobowiązania organizatora pokazów lotniczych do zabezpieczenia służb
ruchu lotniczego, także w dniach przylotów i odlotów statków powietrznych;
• uwzględniających również takie elementy jak odprawy organizacyjne przed, w dniu i po
pokazach lotniczych;
• dotyczących obowiązku konsultacji spraw organizacyjnych, przygotowania
i przeprowadzenia pokazów lotniczych z przedstawicielami wszystkich
jednostek/organizacji/służb - prowadzącymi działalność na danym lotnisku – w celu
zapewnienia właściwego przepływu informacji o zabezpieczeniu lotów i imprez.

Zarządzający lotniskiem
5. Uzupełnić informacje zawarte w AIP VFR Polska dotyczące lokalizacji drogi kołowania
(nie używana DS 17/35) z zamieszczeniem uwagi o konieczności przekołowania przez
drogę startową 07/25.
6. Wprowadzić zasadę uczestniczenia przedstawicieli wszystkich jednostek/organizacji/służb -
prowadzących działalność na danym lotnisku w spotkaniach organizacyjnych dotyczących
szczegółowych uzgodnień w zakresie zasad bezpieczeństwa i organizacji ruchu lotniczego.

ZałącznikWielkość
2009_613_U.pdf69.64 KB
comments powered by Disqus