Wykonanie startu z zajętej drogi startowej przez załogę samolotu Embraer 170 SP-LDC 126/10

Lokalizacja

Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 126/10

Miejsce zdarzenia: lotnisko Kraków - Balice (EPKK)
Państwo: Polska

Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Embraer 170
Znaki rejestracyjne: SP-LDC

Przyczyna poważnego incydentu:
1. Nie zgłoszenie przez ekipę geodetów zajęcia drogi startowej.
2. Błędna interpretacja przez kontrolera TWR otrzymanej informacji „pas wolny”.
3. Wydanie przez kontrolera TWR zezwolenia na start samolotu bez upewnienia się o pozycji
ekipy geodetów przy braku pełnej widzialności drogi startowej.

Okoliczności sprzyjające:
1. Użycie przez Dyżurnego Portu zwrotu „pas wolny” zamiast „zwolniłem/ opuściłem DS”.
2. Duże natężenie korespondencji radiowej spowodowane przebywaniem w tym dniu na
lotnisku kilku ekip budowlanych i geodezyjnych wykonujących swoje prace oraz
prowadzenia intensywnych działań w celu odśnieżania DS.
3. Duże obciążenie pracą kontrolera TWR w czasie zdarzenia.

Zalecenia profilaktyczne:
Polska Agencja Żeglugi Powietrznej:
1. Przekazać Raport Końcowy i materiały dotyczące zdarzenia lotniczego do Terenowego
Zespołu Kontroli Lotniska w Krakowie w celu zapoznania personelu TWR EPKK
w kontekście wykorzystania asystenta kontrolera do korespondencji z uczestnikami ruchu
na polach ruchu naziemnego i manewrowym lotniska.
2. Przekazać materiały dotyczące zdarzenia lotniczego do Ośrodka Szkolenia Lotniczego
PAŻP.
. Przekazać raport końcowy i zebrane materiały do biura AR w celu rozpatrzenia
wprowadzenia zapisów do INOP ograniczających wydawanie zezwoleń na zajmowanie pól
ruchu naziemnego i manewrowego (np. z powodu prowadzonych prac) w warunkach
ograniczonej widoczności.

Zarządzający Portem Lotniczym
4. Ograniczyć przez personel wszystkich służb mających uprawnienia do poruszania się po
polu wzlotów lotniska używania w korespondencji radiowej zwrotu „pas wolny” do sytuacji
gdy wynika to z uzgodnionego działania i jest pewne, ze będzie to właściwie
zinterpretowane. W pozostałych przypadkach używać zwrotów „zwolniłem /opuściłem
drogę startową”.
5. Zapoznać personel wszystkich służb mających uprawnienia do poruszania się po polu
manewrowym i ruchu naziemnego lotniska z okolicznościami zdarzenia ze szczególnym
uwzględnieniem zasad podziału odpowiedzialności oraz znaczenia prawidłowego
i precyzyjnego stosowania korespondencji radiowej.

Ponadto, w trakcie prowadzonych prac budowlanych na lotnisku zarządzający powinien podjąć
działania mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa na płaszczyznach pola manewrowego
i ruchu naziemnego lotniska po przez:
6. Informowanie wykonawców prac na terenie lotniska o obowiązujących przepisach
bezpieczeństwa i ograniczeniach z tym związanych już na etapie Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia.
7. Przeprowadzanie szkoleń i instruktaży z każdym wykonawcą prac, przed ich rozpoczęciem.
8. Bieżące koordynowanie prac z operacjami lotniczymi, oraz publikowanie informacji
NOTAM o ewentualnych ograniczeniach.
9. Precyzyjne wyznaczanie i oznakowanie terenu robót z uwzględnieniem zasad
bezpieczeństwa.
10. Uczestniczenie Safety Oficera Portu Lotniczego w cotygodniowych odprawach
z wykonawcami prac.
11. Wyznaczenie osób pełniących ciągły nadzór nad pracami i monitorujących prowadzoną
korespondencję radiową.