Lokalizacja
Uchwała Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotycząca zdarzenia numer: 962/09
Miejsce zdarzenia: lotnisko Katowice - Pyrzowice (EPKT)
Państwo: Polska
Rodzaj i typ statku powietrznego: samolot Boeing 737-800
Znaki rejestracyjne: 5B-DBV
Przyczyna poważnego incydentu:
1. Kontynuowanie przez załogę „A” podejścia poniżej 1000ft (AGL) nad poziomem
lotniska, w warunkach, gdy wartość RVR wynosiła 375m i była wartością poniżej
opublikowanej i wymaganej wynoszącej 550m.
2. Brak podjęcia decyzji przez CPT – pilota lecącego załogi „A”, wykonania procedury
nieudanego podejścia w momencie wystąpienia niepewności związanej z chwilową
utratą kontaktu wzrokowego z naziemnymi punktami odniesienia.
3. Błąd kapitana załogi „A” (PF - pilot lecący) polegający na niewłaściwej identyfikacji
świateł krawędziowych lewej strony drogi startowej jako świateł linii centralnej drogi
startowej tuż przed fazą wyrównania.
Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu incydentu były:
1. Występowanie w KTW warunków ograniczonej widzialności w czasie wykonywania
podejścia i lądowania.
2. Przeprowadzenie briefingu do podejścia do lądowania przez kapitana bez uwzględnienia
i wyartykułowania faktu braku świateł linii centralnej drogi startowej w KTW.
3. Zasugerowanie się załogi możliwością występowania lepszych wartości RVR niż podawane
przez kontrolera TWR na skutek wcześniejszego (około 20 minut) wykonania udanego
podejścia i lądowania innego statku powietrznego.
4. Niewystarczająca analiza/znajomość zjawiska atmosferycznego związanego z możliwością
obserwacji w nocy z dużej wysokości świateł obiektów naziemnych oraz zjawiska
progresywnego spadku tej widzialności w miarę zmniejszania wysokości lotu.
5. Brak analizy obserwacji niezbędnych naziemnych punktów odniesienia w trakcie
wykonywania podejścia do lądowania w kategorii I - EU-OPS 1.430 (c) (3).
6. Efekt „czarnej dziury” powodujący dezorientację pilota w trakcie wlotu nad drogę startową
27 w KTW w warunkach ograniczonej widzialności.
7. Prawdopodobna „chęć” załogi wykonania lądowania w KTW związana z wyeliminowaniem
problemów operacyjnych dotyczących lądowania na lotnisku zapasowym.
Zalecenia profilaktyczne:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze
zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie
następujących zaleceń profilaktycznych:
Linia lotnicza
1. Zweryfikować aktualne procedury operacyjne dotyczące obowiązkowych elementów
briefingu do lądowania, szczególnie dotyczących wykonywania operacji w warunkach
ograniczonej widzialności.
2. Przeprowadzić dodatkowe zajęcia dla pilotów odnoszące się do całości zagadnień
związanych z LVP, a w szczególności:
• zagadnień meteorologicznych;
• zagadnień związanych ze współpracą w załodze;
• zagadnień proceduralnych z uwzględnieniem wizualnego segmentu podejścia do
lądowania oraz;
• odpowiedzialności dowódcy statku powietrznego związanej
z obowiązującymi minimami do startu (LVTO) dotyczącej lotnisk, które nie
posiadają LVP.
3. Powyższą tematykę włączyć do programu najbliższych sesji symulatorowych.
4. Zweryfikować aktualną procedurę dotyczącą formalnej odpowiedzialności dowódcy załogi
za wykonanie przeglądu przedlotowego statku powietrznego.
5. Przypomnieć wykonującym przeglądy przedlotowe statków powietrznych
o właściwym ich wykonywaniu oraz konieczności posiadania i używania latarek w trakcie
wykonywania przeglądu w warunkach nocnych.
6. Zweryfikować poprawność funkcjonowania systemu raportowania zdarzeń lotniczych.
7. Przypomnieć pilotom zasady dotyczące właściwej interpretacji wykorzystania listy
minimalnego wyposażenia (MEL).
8. Przeprowadzić z pilotami zajęcia z CRM dotyczące aspektów wzajemnego zaufania zarówno
w załodze jak i pomiędzy załogami.
ULC
9. Rozważyć możliwość opracowania i wprowadzenia procedur związanych
z wykonywaniem operacji powietrznych w warunkach ograniczonej widzialności (LVP)
odnoszących się do fazy startu (LVTO) na wszystkich lotniskach komunikacyjnych
w Polsce.
Port lotniczy Katowice (KTW).
10. Uwzględnić możliwość opracowania i wdrożenia procedur związanych z wykonywaniem
operacji powietrznych w warunkach ograniczonej widzialności (LVP) odnoszących się do
fazy startu (LVTO).
| Załącznik | Wielkość |
|---|---|
| 2009_962_U.pdf | 69.68 KB |